Hemorragia digestiva

¿Qué es?

Hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido. Un gran volumen perdido en poco tiempo es una hemorragia aguda y pérdidas lentas en un tiempo más largo constituyen una hemorragia crónica. Según su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias altas las que se originan en esófago, estómago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado y en el colon. Con frecuencia, las hemorragias altas suelen tener un curso más agudo que las bajas.

¿Cuáles son sus causas?

Las causas de una hemorragia digestiva alta pueden ser variadas. Por orden de frecuencia de mayor a menor: úlcera gástrica o duodenal, varices esofagogástricas, lesiones difusas del recubrimiento interno del estómago(mucosa gástrica), desgarro por vómitos intensos de la unión entre el esófago y el estómago(síndrome de Mallory-Weiss), inflamación del esófago(esofagitis), hernia de hiato, tumores y otras en las que no se descubre el origen. Las causas de hemorragia digestiva baja son también variadas, y las lesiones que la producen tienen distinta frecuencia de aparición según la edad de los pacientes. En pacientes de cierta edad, las dos causas más frecuentes son los divertículos del colon y las angiodisplasias del intestino delgado o del colon. Los tumores y pólipos grandes del colon son una causa rara de hemorragia aguda, y si ésta se presenta suele ser intermitente y no muy cuantiosa, sin embargo, sí son causa frecuente de hemorragia crónica que resulta imperceptible, pero produce anemia en el paciente. Aunque son raras las hemorragias digestivas bajas en niños, adolescentes y adultos jóvenes, hay entidades que pueden producirlas entre las cuales destacan las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (colitis ulcerosa y con menos frecuencia, «enfermedad de Crohn»), y el divertículo de Meckel. Existen otras causas de hemorragia alta o baja, tanto crónica como aguda, como son las infecciosas, otros tumores, fístulas entre vasos sanguíneos y el tubo digestivo, complicación de maniobras endoscópicas, toma de antiagregantes o anticoagulantes y otras.

¿Cuáles son sus síntomas?

El síntoma más importante de la hemorragia aguda es la visualización al hacer de vientre de sangre fresca, semidigerida o a modo de melenas.

Se llaman melenas a un tipo especial de deposición que está compuesta de sangre digerida, y que presenta un aspecto pastoso y pegajoso, negro brillante, en ocasiones rojizo, con un olor fétido muy peculiar como a carne podrida. Cuanto más oscura, maloliente y digerida este la sangre significa que su procedencia es mas alta (estómago, duodeno, porciones altas del intestino delgado).

Si la sangre es fresca, rojo brillante y sin a penas olor, por lo general significa que su origen está cercano al ano. En algunos casos de hemorragia alta, sobre todo si ésta es importante o se acompaña de vómitos, puede expulsarse sangre por la boca, bien fresca o a modo de posos de café (hematemesis).

Otro síntoma frecuente es el aumento de los ruidos intestinales y una especial sensación de «flojera» debida a la bajada de la tensión arterial de modo brusco. En los casos más importantes aparece taquicardia, sudor frío, mareo, pérdida de conciencia, shock e incluso la muerte, si la hemorragia no se controla.

Por suerte, muchas hemorragias digestivas son autolimitadas, y el paciente no acude al médico o acude cuando la hemorragia ya ha cesado. En muchas ocasiones, el único dato que alerta al médico de la existencia de una hemorragia crónica es la anemia con hierro bajo en sangre. Suelen ser anemias bien toleradas y se descubren casualmente en análisis rutinarios, aunque en algunos casos el paciente presenta sensación de cansancio inusual y palidez.

¿Quién puede padecerlo?

Puede padecer una hemorragia digestiva aguda cualquier paciente que tenga, en sus antecedentes o en el momento actual, alguna de las causas descritas más arriba. En especial, las personas con antecedentes de úlcera dudenal o gástrica, sobre todo, si toman antiinflamatorios, los pacientes con cirrosis que tienen varices grandes en esófago o estómago, las personas que presentan vómitos severos, sobre todo, si éstos se deben a una excesiva ingesta de alcohol, los ancianos con divertículos o angiodisplasias, los enfermos con enfermedades valvulares del corazón, sobre todo, si toman anticoagulantes, las personas con insuficiencia renal avanzada, los pacientes a los que se les ha realizado una endoscopia en la que se han quitado pólipos, y aquellas personas que tomen antiinflamatorios, antiagregantes o anticoagulantes, máxime si son ancianos o tienen otra causa asociada.En algunos pacientes que presentan signos de hemorragia digestiva aguda o crónica, tras múltiples estudios nunca se logra determinar la causa, ni siquiera mediante una exploración quirúrgica.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de hemorragia digestiva es muy sencillo y muchas veces lo hace el propio paciente al ver sangre o melenas en la deposición. En general, los síntomas son característicos y no dan opción a dudas. Lo que supone mayor problema es determinar su origen y su causa. Cuando existe algún antecedente de los descritos y la hemorragia presenta unos síntomas que delatan su origen, el diagnóstico no suele ser difícil. Sin embargo, algunas hemorragias suponen para el especialista, el paciente y su familia un verdadero quebradero de cabeza, que supone la realización de múltiples pruebas, una tras otra, sin llegar en muchos casos a encontrar la causa. Cuando la hemorragia se produce en un punto del tubo digestivo que es accesible a las técnicas endoscópicas (esófago, estómago, duodeno, primeros tramos de yeyuno, colon o última porción de intestino delgado), éstas son el método más útil. Una endoscopia llegará en la mayoría de los casos a precisar el punto del sangrado, a establecer su causa y, en muchas ocasiones, servirá para aplicar un tratamiento eficaz para cortarla. Cuando no se llega al diagnóstico por endoscopia, otras técnicas que ayudan son la arteriografía (cateterismo de arterias y venas del abdomen), la gammagrafía con glóbulos rojos marcados, el estudio radiológico del tubo digestivo con papilla de bario, el escáner y en casos desesperados, la exploración quirúrgica. De cualquier modo, ante un sangrado agudo o crónico, deben siempre agotarse todas las posibilidades diagnósticas dado el alto riesgo que presentan y la gravedad de algunas de sus causas.

¿Cuál es el tratamiento?

Siempre, ante la sospecha de hemorragia digestiva aguda o crónica, hay que acudir al médico. Si la hemorragia es aguda, lo adecuado es acudir a un servicio de urgencias. Debe ser el especialista en aparato digestivo quien estudie al paciente e indique el tratamiento. Pasar por alto estos procesos es una temeridad, ya que algunos precisarán tratamiento urgente y otros un diagnóstico preciso dada su gravedad.

El tratamiento de las hemorragias agudas tiene varios escalones que consisten en colocar al enfermo un gotero por el que se administrará suero o sangre para reponer el volumen perdido, estabilizar al paciente si se puede, la realización de una endoscopia alta (gastroscopia) o baja (colonoscopia), o las dos si hace falta, -si se localiza el punto de hemorragia se tratará por métodos endoscópicos (coagulación, inyección de vasoconstrictores y esclerosantes, ligadura...)-, administración por vena de fármacos que bloquean la fabricación de ácido por el estómago e incluso vasoconstrictores, ingreso del paciente y control de su evolución.

Si no se llega al diagnóstico por endoscopia debe realizarse una arteriografía para localizar el punto de sangrado e intentar taponarlo.En algunos casos la cirugía puede ser necesaria si el sangrado no se frena o no se localiza el punto que lo produce.

El tratamiento de los sangrados crónicos pasa por diagnosticar su causa y ponerle un tratamiento adecuado, dado que en muchos casos son causas importantes las que pueden producirlos (tumores).

¿Cuál es el pronóstico?

Como ya se ha dicho, muchas hemorragias ceden por sí solas. Sin embargo, es imprescindible siempre acudir a un Servicio de Urgencias, dado que el desenlace es impredecible y algunas de sus causas son enfermedades graves. En general, el pronóstico depende de dos factores, por un lado, la severidad de la propia hemorragia y por otro lado, la gravedad de la causa que la produjo. En las hemorragias cataclísmicas, que no llegan a controlarse, el pronóstico es fatal. En las hemorragias que se controlan, el pronóstico depende de que la hemorragia se repita y del adecuado tratamiento de la causa que la produjo. Hoy en día, los tratamientos para cortar la hemorragia, si ésta se localiza, son eficaces. Son factores de mal pronóstico el que la hemorragia sea masiva, persistente o repetitiva, el que el paciente esté muy afectado por el volumen de sangre perdido (tensión muy baja, inconsciente...), el que tenga otras enfermedades debilitantes asociadas (insuficiencia cardiaca, respiratoria, hepática, tumores avanzados...), el que se produzca en varices esofágicas o gástricas y el que sea mayor de 60 años, entre otros.

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