Aparición y tratamiento del cáncer de mama

¿Qué es el cáncer de mama?

La mama está dividida en unas 20 partes (lóbulos), que a su vez se dividen en partes más pequeñas (lobulillos), unidas por unos conductos que terminan en el pezón. A la proliferación de células malignas en los lóbulos o en los conductos le llamamos cáncer de mama. Si las células malignas proliferan en los lobulillos le llamamos "cáncer de mama lobulillar" y si proliferan en los conductos le llamamos "cáncer de mama ductal." El cáncer de mama es la forma de cáncer más frecuente en las mujeres españolas. El cáncer de mama en el hombre es muy infrecuente.

¿Cuál es la causa del cáncer de mama?

No se conoce bien la causa del cáncer de mama, pero sí los factores de riesgo asociados a su aparición. Entre ellos:

• Tener algunas alteraciones en unos genes que se llaman BRCA1, BRCA2 y P53
• Tener dos familiares de primer grado (madre, hermana, tía) que hayan padecido cáncer de mama, sobre todo si es bilateral; que hayan padecido cáncer de ovario o uno cáncer de mama y otro cáncer de ovario; que el cáncer haya sido diagnosticado antes de los 35 años; que uno de los familiares con cáncer de mama sea varón.
• Tener la menstruación precoz (antes de los 12 años) o tardía (después de los 15 años).
• Tener el primer embarazo después de los 30 años o no tener hijos.
• Padecer enfermedades benignas de la mama.

No obstante, más de la mitad de las mujeres que padecen cáncer de mama no tienen ninguno de los factores de riesgo citados, ni todas las mujeres que tienen uno o más factores de riesgo llegan a padecer cáncer de mama. La mayoría de las mujeres presentan una combinación de factores que están relacionados con un aumento del riesgo por un lado y con un efecto protector por otro.

¿Qué siente la mujer que padece cáncer de mama?

El cáncer de mama se presenta casi sin síntomas. En la mayoría de los casos la mujer nota un bulto pequeño o una masa en la mama, pero puede notar también cambios en la forma y volumen de la mama, retracción y eczema del pezón. En algunas ocasiones tiene emisión sanguinolenta por el pezón. Hay un tipo de cáncer de mama muy agresivo en el que la piel de la mama se asemeja a la corteza de la naranja (piel de naranja). El dolor de la mama nos hace pensar en una lesión benigna, aunque también puede tratarse de cáncer de mama, sobre todo si es persistente.

¿Se puede detectar precozmente el cáncer de mama?

Además de la exploración el método más eficaz y que detecta lesiones no palpables es la mamografía. Se realiza con un aparato de rayos X de baja radiación. Esta técnica está desaconsejada en mujeres embarazadas por la radiación que emite y en jóvenes por la densidad de sus mamas. En algunas comunidades autonómicas existen programas de detección precoz de cáncer de mama para mujeres sanas entre los 50 y 65 años.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?

La palpación y la mamografía nos ayudan a localizar lesiones sospechosas. Otra técnica complementaria es la ecografía, que distingue si la lesión es sólida o líquida, pero no distingue las microcalcificaciones que son muy importantes en el diagnóstico temprano de algunos cánceres de mama. Se basa en la propiedad de los ultrasonidos de reflejarse sobre los nódulos de la mama .
Cuando se sospecha la malignidad de un nódulo, se pincha la lesión con una aguja muy fina y se extraen células para su análisis. Esta técnica se llama PAAF ( Punción Aspiración Aguja Fina). Es un método cómodo y rápido, que nos da el diagnóstico en el 90% de los casos.
Cuando se necesita un estudio detallado de la lesión se realiza una biopsia mediante una aguja gruesa o extirpación amplia de la lesión y tejidos vecinos. En lesiones muy pequeñas puede ser necesario localizar la lesión colocando un pequeño arpón metálico. Hoy existen aparatos radiodirigidos que permiten extraer cilindros de tejido de hasta 2 cm de diámetro. La pieza quirúrgica se estudia detenidamente y en el caso de ser cáncer se valora el tipo, el tamaño de la lesión, la afectación o no de los márgenes de resección y otros muchos parámetros biológicos y moleculares, que sirven para valorar el tratamiento más aconsejable. Uno de estos análisis se llama "receptores de estrógenos y progesterona".

¿Hay varios tipos de cáncer de mama?

Sí. Cuando las células malignas atraviesan una membrana (membrana basal) que recubre los conductos y alvéolos de la mama e invaden el tejido mamario, hablamos de "cáncer de mama infiltrante". Cuando las células malignas no atraviesan esta membrana, hablamos de "cáncer de mama no infiltrante". En la mama se pueden encontrar células malignas que no pertenecen a su estructura de lóbulos y conductos y dan lugar a variantes de cáncer como linfomas, sarcomas, melanomas o lesiones malignas de piel, pero su frecuencia es muy baja. También nos podemos encontrar en la mama una proliferación de células malignas, que proceden de un cáncer que está fuera de la mama (metástasis en la mama de otro cáncer).

El tipo de cáncer infiltrante puede ser "ductal" o "lobulillar, dependiendo de que asiente originariamente en los conductos de la mama o en los lóbulos. El carcinoma ductal infiltrante es el cáncer más frecuente de la mama. Hay otros tipos menos frecuentes de cánceres infiltrantes: medular, tubular, mucinoso y el llamado "enfermedad de Paget". Esta variante se presenta como una lesión eccematosa del pezón y se caracteriza por la existencia de células malignas en la piel del pezón. Otra entidad infrecuente de cáncer infiltrante es el cáncer inflamatorio que se parece a una mastitis y es el cáncer de mama más agresivo.

Hay dos tipos de cánceres no infiltrantes o "in situ":

• Cáncer ductal "in situ" (CDIS): aparece en los conductos de la mama. Su incidencia es cada vez mayor debido al aumento del empleo de la mamografía como técnica de diagnóstico temprano en el chequeo de las mujeres asintomáticas. La mayoría de las veces la mujer no tiene síntomas y se sospecha por la presencia de microcalcificaciones en la mamografía, por una masa palpable o emisión sanguinolenta por el pezón. Se han distinguido distintos tipos de CDIS: comedocarcinoma, cribiforme, micropapilar, papilar y el sólido. El comedocarcinoma es el tipo más frecuente y agresivo.

• Cáncer lobulillar "in situ"(CLIS): se origina en los lobulillos. Muchos autores lo consideran más una lesión de riesgo de cáncer infiltrante que un verdadero cáncer. Se suele diagnosticar de forma casual al analizar una biopsia mamaria por otro motivo. Es menos frecuente que el CDIS y en ocasiones es bilateral.

¿Cómo se extiende el cáncer de mama?

El cáncer de mama se inicia con cambios celulares (hiperplasia) en una capa de los conductos y de los lobulillos mamarios. Si estas alteraciones permanecen, al cabo de los años progresarán a un proceso de malignización celular (cancer no infiltrante o "in situ"), afectando posteriormente al tejido de la mama (cáncer infiltrante). La proliferación de las células malignas dentro de la mama avanza, siguiendo el trayecto de los vasos sanguíneos y linfáticos hasta la piel. También por los vasos linfáticos llegan a los nódulos linfáticos o ganglios y por los vasos sanguíneos a diferentes órganos donde proliferan (metástasis). Los ganglios más frecuentemente afectados son los axilares, mamaria interna, y supraclaviculares. Los órganos que más frecuentemente se afectan por metástasis de cáncer de mama son el hueso, hígado y pulmón.

¿Cómo se valora la extensión del cáncer de mama?

Una vez que se confirma el diagnóstico de cáncer de mama se debe conocer el tamaño y características de la lesión y si hay proliferación de células malignas en otros lugares (metástasis a distancia). Para analizar y clasificar en estadios la extensión del cáncer de mama nos servimos de la palpación de la mama y regiones ganglionares y de pruebas radiológicas como mamografía, ecografia hepática y resonancia nuclear magnética (RNM) y de pruebas de medicina nuclear como gammagrafía osea y PET. El grado de extensión del cáncer se expresa mediante la clasificación TNM: la afectación local se expresa por una T, la afectación regional por una N y la afectación a distancia (metástasis) por una M:

• Tis Carcinoma in situ ductal o lobulillar, enfermedad de Paget del pezón
• T1 Tumor infiltrante de 2 cm o menos en su dimensión mayor.
• T2 Tumor entre 2 y 5 cm en su dimensión mayor.
• T3 Tumor de 5 cm o más en su dimensión mayor.
• T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a piel o a la pared torácica.
• T4a: Tumor con afectación de pared torácica
• T4b: Tumor con edema (piel de naranja), infiltración, ulceración o nódulos en la piel.
• T4c: Combinación de T4a y T4b.
• T4d: Cáncer inflamatorio de la mama.
• N0 No se palpan los ganglios axilares del mismo lado.
• N1 Se palpan los ganglios axilares del mismo lado y no están fijos entre sí o a otras estructuras.
• N2 Se palpan los ganglios axilares y están fijos entre sí o a otras estructuras.
• N3 Los ganglios de la cadena mamaria interna del mismo lado de la mama están afectados por células malignas.

• M0 Ausencia de metástasis.
• M1 presencia de metástasis.

CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS

• ESTADIO 0 Tis N0 M0
• ESTADIO I T1 N0 M0
• ESTADIO IIA T0, T1 N1 M0 / T2 N0 M0
• ESTADIO IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
• ESTADIO IIIA T0, T1, T2 N2 M0 / T3 N1, N2 M0
• ESTADIO IIIB T4 Cualquier N M0 / Cualquier T N3 M0
• ESTADIO IV Cualquier T Cualquier N M0

Después de la cirugía la extensión del cáncer de somete a una nueva clasificación TNM, que depende de los hallazgos quirúrgicos y se simboliza por una "p" (pTNM).

¿Cómo se trata el cáncer de mama?

En la actualidad el tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar, utilizando tratamientos locorregionales (cirugía, radioterapia) y sistémicos (quimioterapia y hormonoterapia), según la extensión de la enfermedad.
Se aplica el tratamiento locorregional con el objetivo de erradicar la enfermedad mediante una acción directa sobre la mama y en algunos casos sobre los ganglios linfáticos cercanos, sin embargo con frecuencia existen células malignas ocultas (micrometástasis) en el momento de la cirugía que hacen recomendable utilizar también quimioterapia y/u hormonoterapia. Cuando el cáncer está diseminado se aplican fundamentalmente los tratamientos sistémicos.

• Tratamiento quirúrgico de la mama: El tipo y la extensión de la cirugía de la mama depende del tamaño del cáncer. Las principales opciones de tratamiento son:
• La mastectomía radical modificada, que consiste en la extirpación de todo el tejido mamario, de los ganglios de la axila con o sin extirpación del músculo pectoral menor (técnicas de Patey y Madden respectivamente).
  
  
• En la actualidad prevalecen criterios más conservadores, por lo que siempre que se puede se utiliza la cirugía conservadora. La cirugía conservadora puede ser una tumorectomía (extirpación del tumor), segmentectomía (extirpación de un segmento de la mama), cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de la mama) y mastectomía subcutánea (extirpación de la glándula mamaria, respetando la piel). La cirugía conservadora se emplea en el cáncer de mama estadio I, II y IIIA. No obstante en los estadios II y III se ha propuesto la administración de quimioterapia con la intención de reducir el tamaño del cáncer y facilitar su extirpación. En la cirugía conservadora se realiza también la extirpación de los ganglios de la axila y posteriormente radioterapia al resto de la mama y regiones ganglionares, según indicaciones establecidas en consenso internacional. Existe una técnica llamada del "ganglio centinela" que en algunos casos evita la extirpación de los ganglios de la axila. Esta técnica consiste en extirpar el primer ganglio de drenaje linfático del cáncer, conocido como ganglio centinela, y si no tiene células malignas no se extirpan el resto de ganglios axilares.

• Tratamiento de radioterapia: La radioterapia es un tratamiento local que pretende conseguir la erradicación de las células malignas allí donde se aplica. Se basa en el uso de radiaciones de características electromagnéticas (rayos X y rayos Gamma) y partículas aceleradas (electrones, neutrones,etc.). Las radiaciones electromagnéticas se emiten por la desintegración de isótopos de Cobalto, Radio, Iridio y Cesio. La fuente de radiación más utilizada es la bomba de Cobalto 60. Las radiaciones con partículas emitidas por la desintegración de radioisótopos se aceleran mediante un acelerador lineal o circular.
  
  El tejido sano se recupera de los efectos de la exposición a la radiación mejor que las células malignas.
  
  En el cáncer de mama se utiliza la radioterapia externa, en la que el haz de radiación se produce en una fuente externa al cuerpo y se dirige a una zona determinada, y la radioterapia intersticial (braquiterapia o curieterapia) en la que la fuente de radiación se coloca en el interior del cáncer o en contacto con él. La dosis de tratamiento se administra en varias sesiones sin necesidad de ingreso. La radioterapia puede tener efectos indeseables como enrojecimiento y pigmentación de la piel, fibrosis e inflamación de la traquea (traqueitis), esofago (esofagitis) y pulmón (neumonitis).

• Tratamiento sistémico: se basa en la utilización de fármacos que eliminan células malignas (quimioterapia) y de fármacos que cambian el comportamiento de las hormonas que aceleran el cáncer (hormonoterapia).
• Quimioterapia: los fármacos actúan provocando la muerte celular y tienen efectos indeseables como nauseas, vómitos, estomatitis (inflamación de las mucosas), anemia, leucopenia (bajas defensas), trombopenia (pocas plaquetas), alopecia (pérdida del cabello) y otros. Los fármacos más utilizados son adriamicina (A), 5 fluorouracilo (F), metotrexate (M), ciclofosfamida (C), taxotere (T) y vinorelbine (V), que se combinan en pautas de tratamiento como CMF, CAF, TV. Otros fármacos de gran utilidad son mitoxantrone, taxol, gencitabina y capecitabina. Sus posibles efectos indeseables requieren un control de las dosis, modo y momento de administración.
  
  
• Hormonoterapia: hay hormonas o derivados hormonales sintéticos que frenan el crecimiento de las células malignas. El más utilizado es el tamoxifeno a dosis de 20 mg al día. Sus efectos indeseables son escasos, pero puede incrementar ligeramente la incidencia de cáncer de endometrio y los fenómenos tromboembólicos. La exéresis de los ovarios que producen hormonas femeninas se considera también hormonoterapia. Otros fármacos muy utilizados en la hormonoterapia del cáncer de mama metastásico son el anastrozol, la medroxiprogesterona y el acetato de megestrol.

¿Cómo se combinan estos tratamientos?

Utilizar el enfoque terapéutico adecuado depende de los deseos de la paciente y de factores tales como la edad y estado general de salud de la mujer, tamaño, localización, receptores de estrógenos y sobre todo del estadio del cáncer.

• En el cáncer lobulillar "in situ" al ser una lesión premaligna que puede remitir después de la menopausia, hay varias alternativas de tratamiento: las mujeres que aún tienen menstruación (premenopausicas) se pueden someter a tumorectomía y después tomar tamoxifeno 20 mg al día o bien someterse a mastectomía subcutánea uni o bilateral con prótesis; las mujeres que ya no tiene menstruación (postmenopausicas) es preferible que se sometan a la mastectomía uni o bilateral con colocación de prótesis; Las mujeres ancianas pueden beneficiarse del tratamiento hormonal con tamoxifeno 20 mg al día sin tener que someterse a cirugía.
  
  
• En el cáncer ductal "in situ" la recomendación es cirugía conservadora con o sin radioterapia complementaria o mastectomía con o sin reconstrucción. En ambos casos se recomienda tomar tamoxifeno 20 mg al día durante 5 años. No se necesita quimioterapia.
  
  
• En el cáncer infiltrante en estadio I y II se pueden utilizar varias alternativas de cirugía (cirugía conservadora o mastectomía radical modificada con o sin reconstrucción), dependiendo de criterios establecidos y del deseo de la paciente de conservar la mama. Como parte de la cirugía se debe realizar extirpación de los ganglios de la axila o detección y extirpación del ganglio centinela.
  
  A las tres o cuatro semanas de la cirugía se inicia la radioterapia. Si se precisa quimioterapia, la radioterapia se suele postponer a la quimioterapia. La quimioterapia se recomienda, si los ganglios axilares están afectados con células malignas o el cáncer es mayor de 1 cm. Las pautas de tratamiento más utilizadas son CMF y CAF durante 6 ciclos.
  
  Cuando se ha utilizado cirugía conservadora, siempre se administra radioterapia como parte fundamental del tratamiento. Se radia el tejido mamario, la pared torácica que está debajo y las zonas de ganglios axilares y supraclaviculares, si los ganglios de la axila tienen células malignas. Los ganglios de la cadena mamaria interna se radian en algunas situaciones. Cuando se realice la mastectomía se debe plantear la radioterapia en los casos T3 y en aquellos en que los márgenes quirúrgicos o ganglios axilares estén afectados por células malignas.
  
  El tratamiento hormonal con tamoxifeno 20 mg al día se recomienda durante 5 años en las mujeres cuyas células malignas presentan una característica denominada receptor de estrógenos positivos.

• En el cáncer infiltrante estadio III de gran tamaño (T3), en el que está afectada la piel o la pared torácica (T4), en el cáncer inflamatorio y en el que existe una franca afectación ganglionar, la secuencia terapéutica es diferente: se administran 3 ciclos de quimioterapia según la pauta CAF o similar y en función de la mejoría experimentada, se procede a la cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. En estos casos la opción quirúrgica más frecuente es la mastectomía radical modificada.

• En el cáncer diseminado (metastásico) se utiliza la quimioterapia y la hormonoterapia, dependiendo de la edad, localización de la enfermedad y estado de los receptores de estrógenos. En ocasiones se utiliza radioterapia para controlar la enfermedad en lugares afectados como la columna, pelvis y cerebro. La evolución del cáncer diseminado es variable: las mujeres con metástasis viscerales múltiples, receptores de estrógenos negativos y un intervalo de tiempo pequeño entre la cirugía de la mama y la aparición de las metástasis suelen padecer un cáncer más agresivo y con peor respuesta a los tratamientos; mientras que las mujeres con metástasis en los huesos, receptores de estrógenos positivos y un intervalo de tiempo largo entre la cirugía y la aparición de las metástasis suelen padecer un cáncer de lento crecimiento y con buena respuesta a los tratamientos.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de mama?

El cáncer de mama se considera como una enfermedad sistémica por la capacidad que tiene de sembrar células malignas lejos de la mama. Su pronóstico depende de la extensión en el momento del diagnóstico: en los estadios precoces la curación es alta, pero son pocos los casos de enfermedad diseminada con supervivencias prolongadas. De ahí el interés por conseguir un diagnóstico y un tratamiento lo más temprano posible.

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