Análisis diagnóstico en un infarto agudo de miocardio

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El corazón. Es el órgano muscular que, mediante sus contracciones, impulsa la sangre a través de los vasos sanguíneos para distribuirla a todo el organismo.

? Infarto agudo de miocardio (IAM)
Consiste en la lesión y muerte de las células cardíacas por irrigación insuficiente para sus necesidades. Generalmente es debido a la presencia de un trombo en una arteria coronaria. A menudo la formación de ese trombo está asociada con niveles elevados de colesterol en sangre que favorecen la formación de placas de ateroma sobre la pared de los vasos sanguíneos. Existen diversos protocolos para el diagnóstico y seguimiento del IAM. Como norma general se diagnostica de IAM si se detecta dolor a nivel del corazón o alteraciones en el electrocardiograma y además, se produce una elevación de los enzimas cardiacos en sangre como consecuencia de la ruptura celular. Si estos enzimas no aumentan, la lesión puede considerarse reversible.

? Enzimas cardíacos
En un paciente infartado puede detectarse en sangre un aumento en el número de leucocitos y en la velocidad de sedimentación globular, pero es la elevación de los enzimas cardíacos la mejor prueba para el diagnóstico del IAM. En un paciente con IAM la velocidad de aparición de los enzimas en sangre depende de determinados factores como su tamaño, localización, solubilidad y flujo sanguíneo de la zona infartada. Tradicionalmente los enzimas empleados como indicadores diagnósticos de IAM son la creatina fosfokinasa total (CK), cuya función es regular la disponibilidad de energía en las células musculares; la lactato deshidrogenasa (LDH) que interviene en el metabolismo anaeróbico de la glucosa y la aspartato transaminasa (GOT o AST) que participa en el metabolismo de algunos aminoácidos. Estos enzimas aparecen en sangre tras IAM pero no son específicos del corazón puesto que también se encuentran en otros tejidos por lo que, para sustentar el diagnóstico de IAM se realizan determinaciones seriadas durante los primeros 3 ó 4 días y se requiere que muestren las curvas de ascenso y normalización típicas para cada uno de ellos. La determinación de isoenzimas localizados principalmente en células cardíacas mejora la especificidad de las pruebas para el diagnóstico de IAM. Los principales son la CK-MB, la LDH1 y la LDH2.

? Evolución de los enzimas cardíacos
Tras un IAM hay una fase inicial lenta dentro de la cual las enzimas en sangre se encuentran dentro de sus valores normales. Pueden pasar hasta 6 horas antes de que pueda detectarse una elevación de la CK-MB. Tras esta fase los enzimas aumentan rápidamente, siendo los valores proporcionales a la extensión de la zona infartada. La relación temporal es particular para cada enzima y varía de un paciente a otro, aunque se ha establecido un patrón típico:

Aunque esta evolución temporal es altamente sensible y específica para el IAM, se han registrado patrones temporales ligeramente diferentes en hasta un 25% de pacientes. La interpretación adecuada de los valores enzimáticos en el diagnóstico del IAM depende de la obtención de las muestras en el momento adecuado. La mayoría de los autores, ante la sospecha de un IAM, recomiendan la obtención de una muestra en el momento del ingreso y de otras a las 6, 12 y 24 horas.

Cuando se conoce el tiempo de aparición de los síntomas, la presencia de niveles normales de CK-MB, CK total y LDH en muestras obtenidas en forma apropiada permite descartar con un alto grado de certeza la existencia de un IAM.

Si lo normal es que la CKMB represente el 3-6% de la CK total, ese valor puede aumentar hasta el 10-20% tras un IAM. Resultados negativos antes de las 12 horas o después de las 24, no deben ser empleados para descartar el diagnóstico de IAM.

Será de utilidad determinar los isoenzimas LDH1 y LDH2.

Los valores elevados de GOT pueden persistir hasta 5 días después del IAM y puede ser útil cuando no se conoce el tiempo de instalación de los síntomas o cuando el paciente fue ingresado tardíamente. Los aumentos de GOT son de 4-5 veces los valores normales. Si los aumentos son de 10-15 veces, se asocian con IAM de peor pronóstico.

? Proteínas estructurales
De forma más reciente se realizan determinaciones de algunas proteínas cardíacas, principalmente mioglobina, troponina (subunidades T e I) y cadenas ligeras y pesadas de miosina. Para valorar el daño miocárdico son más específicas que los enzimas.

La mioglobina se eleva rápidamente y de forma breve en sangre de tal forma que algunos autores la consideran como el mejor marcador para diagnosticar un IAM entre las 3 y las 6 horas después de instaurarse los síntomas.

La troponina también se eleva en sangre tras un IAM y su determinación presenta algunas ventajas, como que permite diferenciar el daño miocárdico reversible del irreversible, diagnosticar infartos producidos en el perioperatorio y realizar el seguimiento de la reperfusión tras terapia trombolítica. No es de utilidad en pacientes con angina no estable en los que está frecuentemente elevada y por lo tanto la especificidad es peor.

Determinaciones seriadas y combinadas de troponina T y de CK-MB permiten la confirmación o exclusión dentro de las primeras 3-6 horas de la mayor parte de los pacientes con posible IAM. La determinación de troponina T es especialmente útil en pacientes con valores límites de CK-MB.

La troponina cardíaca I no es detectada en pacientes sanos y permite un diagnóstico más temprano del IAM, unas 4 horas después de aparecer los síntomas. Tiene también la ventaja de que permanece elevada más tiempo que la CK-MB.

? Seguimiento del infarto
El seguimiento del IAM tras la aplicación del tratamiento se realiza con la determinación seriada de los enzimas y proteínas en sangre a diferentes intervalos de tiempo desde la primera hora hasta incluso 7 días después, según los casos.

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