Cirugía para tratar la obesidad

¿Qué es la obesidad mórbida?

Constituye un grado extremo de exceso de peso, debido al depósito excesivo de grasa causado por múltiples factores. La obesidad mórbida se define como un índice de masa corporal superior a 40 (IMC= Peso en kg/talla en m2). Es una enfermedad crónica, que se asocia a numerosos trastornos que se agravan con la severidad de la obesidad y mejoran, casi siempre, cuando la obesidad se trata adecuadamente.
Las enfermedades asociadas más frecuentes son: la diabetes, aumento de colesterol y ácido úrico, hipertensión arterial, insuficiencia coronaria, disminución de la función cardiopulmonar, síndrome de apnea del sueño, enfermedades de la vesícula biliar, reflujo gastro-esofágico, alteraciones de las articulaciones, incontinencia urinaria e infertilidad o alteraciones menstruales en las mujeres. Otras consecuencias no menos importantes son las psicosociales y económicas. Todas ellas hacen que el individuo posea una calidad de vida deficiente y tenga un riesgo elevado de sufrir complicaciones severas, especialmente cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, que comprometen su expectativa de vida.

¿Cuál es el tratamiento de la obesidad mórbida?

Al igual que en otros grados de obesidad, el objetivo primordial del tratamiento es mejorar los síntomas y disminuir riesgos demostrados, aún cuando no se consiga el peso ideal. La base del tratamiento descansa en la realización de un plan dietético hipocalórico y de un programa de actividad física personalizados que, conjuntamente con el apoyo farmacológico adecuado y la necesaria educación nutricional, tienen como objeto generar un balance calórico negativo, que permita disminuir progresivamente el exceso de grasa corporal. El fracaso repetido a lo largo del tiempo del tratamiento inicial hace necesario adoptar otras medidas terapéuticas, que posibiliten abandonar la situación de riesgo vital en la que se encuentran los pacientes con obesidad mórbida mediante la obtención de una reducción ponderal duradera. Este motivo ha impulsado el desarrollo de técnicas quirúrgicas orientadas al tratamiento de la obesidad mórbida, lo que constituye la cirugía bariátrica.

¿Quién es candidato a esta cirugía?

Los pacientes tributarios de cirugía bariátrica, deben tener un IMC superior a 40 kg/m2 o mayor de 35kg/m2 si tienen patología grave asociada. Es imprescindible confirmar el carácter crónico de la situación y su resistencia al tratamiento convencional, así como la ausencia de contraindicaciones. En estas condiciones la opción quirúrgica debe ofrecerse a todo paciente motivado a cambiar su estilo de vida aceptando -previa informaciónlos posibles riesgos y complicaciones de la operación. De igual forma deberá ser consciente de la necesidad de efectuar controles médicos tras la intervención así como de mantener un seguimiento a largo plazo.
En todos los casos es indispensable realizar un estudio previo, que en nuestro centro desarrollan conjuntamente los Departamentos de Endocrinología y Nutrición, Cardiología, Anestesiología, Neurofisiología y Psiquiatría. Este estudio permite caracterizar la obesidad y el impacto que la misma ejerce sobre los diferentes órganos y sistemas, y posibilita llevar a cabo una preparación preoperatoria que reduzca los posibles riesgos quirúrgicos. Estas exploraciones comprenden: estimación de la composición corporal mediante Bod-Pod y del gasto energético basal mediante calorimetría indirecta, estudio del metabolismo hidrocarbonado y lipídico, y otros factores de riesgo vascular, historia dietética, valoración psiquiátrica, evaluación cardiológica, valoración del posible síndrome de apnea del sueño y realización de los estudios necesarios encaminados a conocer la anatomía funcional del aparato digestivo.

¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas aplicables al tratamiento de la obesidad mórbida?

Son muchas las técnicas quirúrgicas de las que se dispone, no existiendo una operación "ideal" para perder peso. La cirugía no pretende tratar la causa de la obesidad sino modificar el funcionamiento del aparato digestivo para conseguir los objetivos comentados.
La elección de uno u otro tipo de cirugía depende de las características clínicas del paciente, posibles complicaciones que presente así como de su comportamiento alimentario y perfil psicológico. En última instancia, será el cirujano especializado quien, conjuntamente con el especialista en Endocrinología y Nutrición, establezca la indicación precisa valorando la eficacia, ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas.  Los procedimientos disponibles en la Clínica Universitaria son variados y pueden dividirse en: 1 Técnicas "simples" ("restrictivas") En ellas sólo se actúa sobre el estómago con el fin de reducir su volumen favoreciendo una saciedad precoz y duradera, lo que ayuda a modificar el comportamiento alimentario. Las técnicas más utilizadas son la banda gástrica ajustable y la gastroplastia vertical anillada. 2 Técnicas "complejas" ("derivativas o malabsortivas")Son -como su nombre indica-, técnicas más laboriosas, en las que "se secciona y comunica el estómago al intestino"; restringiendo la ingesta y reduciendo la superficie intestinal en la que se absorben generando, por tanto, una disminución de la entrada de calorías. Las técnicas más empleadas son el Bypass gástrico y las derivaciones bilio-pancreáticas.

Descripción de las técnicas quirúrgicas

Banda gástrica ajustable Se trata de una técnica "simple-restrictiva" que actúa limitando la cantidad de alimentos que se ingieren. Consiste en la colocación de una banda de silicona que abraza al estómago dividiéndolo en dos partes. La cavidad superior de pequeño volumen se comunica con el resto del estómago a través de una salida estrecha y pequeña. De esta forma, se consigue que el paciente operado se llene pronto al comer y tenga una saciedad precoz y duradera, que contribuye a modificar su comportamiento alimentario.  La intervención, realizada bajo anestesia general, se lleva a cabo habitualmente por vía laparoscópica, siendo un procedimiento menos invasivo que los aplicados con cirugía abdominal abierta. Esta técnica conlleva menores riesgos que la cirugía convencional, permite iniciar la toma de alimentos por vía oral en el mismo día de la intervención quirúrgica y condiciona un postoperatorio menos molesto con alta hospitalaria precoz (2-3 días).Un mes después de la intervención el diámetro de la banda es ajustado bajo control radiológico. Esto nos permite modificar el paso de los alimentos a través de la banda, consiguiendo una reducción de la comunicación entre las dos partes del estómago, aumentando la saciedad. El sistema proporciona a la intervención un carácter personalizado (ajustable) a las características de cada paciente.Esta técnica es totalmente reversible siendo posible retirar la banda, si la situación lo precisara, sin secuela alguna al no haberse alterado la anatomía del estómago ni de ningún otro órgano interno.La colocación de una banda gástrica ajustable se enmarca en el contexto del tratamiento integrado de la obesidad, por lo cual es preciso seguir unas indicaciones dietéticas concretas en lo que respecta a la distribución de comidas, evitar el consumo de alimentos de alta densidad energética así como el abuso de líquidos hipercalóricos (batidos, refrescos azucarados, etc.) y mantener una actividad física habitual, a fin de garantizar la obtención de resultados satisfactorios a largo plazo. El índice de complicaciones es bajo, siendo los efectos secundarios más frecuentes los problemas relacionados con la ingesta de alimentos (vómitos) o con la banda (deslizamiento). Ambos pueden ser evitados en gran medida siguiendo las indicaciones de los especialistas. Aún siendo un procedimiento técnicamente atractivo no representa una buena opción para los pacientes "golosos" o para los extremadamente obesos. By-pass gástrico Se trata de una técnica "compleja" con bajo componente malabsortivo, que impide que el paciente pueda comer los alimentos de forma rápida además de conseguir que éstos no sigan el curso normal a lo largo del aparato digestivo. Al igual que otras técnicas se puede realizar mediante abordaje laparoscópico. Consiste en reducir quirúrgicamente la capacidad gástrica creando un pequeño reservorio desde donde la comida se deriva directamente al intestino delgado. El efecto predominante es restrictivo, aunque posee una leve acción malabsortiva, que potencia la pérdida de peso. Dadas las características de la intervención es frecuente que las tomas de alimentos azucarados favorezcan la aparición de cierto malestar o mareos, fenómeno conocido como "dumping", que contribuye a modular el comportamiento alimentario. Otros efectos secundarios a largo plazo son las deficiencias de absorción de hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B (anemia), así como de calcio (osteoporosis). La mejor forma de prevenirlos es el tratamiento médico con suplementos vitamínicos, que deben tomarse sistemáticamente tras la intervención. Es una operación de alto rendimiento para los "golosos" y muy obesos ya que posibilita la obtención de una pérdida significativa de peso y su mantenimiento posterior, favoreciendo una mejoría en la calidad de vida con baja incidencia de vómitos. Derivación bilio-pancreática Es una técnica "compleja" en la que, además de reducir el volumen del estómago ("efecto restrictivo"), también se reduce la capacidad del intestino para la absorción de alimentos ("componente malabsortivo"). En estas intervenciones se disminuye la absorción de las grasas. La reducción del tamaño del estómago (habitualmente se reseca parte) consigue que los pacientes coman menos cantidad.Constituye el procedimiento más invasivo, por lo que su indicación está restringida a casos muy seleccionados con alteraciones importantes del comportamiento alimentario, que hacen imposible conseguir una reeducación de los hábitos nutricionales. Las pérdidas de peso son muy satisfactorias y mantenidas a pesar de comer todo tipo de alimentos.  Requiere vigilancia cuidadosa a largo plazo por los efectos secundarios a los que puede dar lugar (déficit de absorción de hierro, calcio, vitaminas liposolubles y proteínas, anemia y diarreas). Estos aspectos obligan a mantener un control médico apropiado para el resto de su vida y un tratamiento médico sustitutivo preventivo.

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