Fibrilación auricular: causas, síntomas, tipología y tratamientos

Qué es una arritmia

El corazón bombea sangre en cada latido, expulsando unos 5 litros por minuto en unos 60 latidos. El bombeo se hace en la sístole, que es cuando el ventrículo derecho impulsa la sangre hacia los pulmones para ser oxigenada, mientras el ventrículo izquierdo bombea sangre hacia todo el organismo (incluyendo el propio corazón) para nutrirlo. Durante la diástole, los ventrículos que se han vaciado reciben la sangre de las aurículas, que se contraen para expulsar la sangre que les ha llegado del cuerpo o de los pulmones. A la aurícula derecha llega la sangre venosa pobre en oxígeno y rica en dióxido de carbono del cuerpo, mientras a la aurícula izquierda llega la sangre oxigenada de los pulmones.

Una vez las aurículas han vaciado su sangre hacia los ventrículos, hay otra sístole y empieza de nuevo el ciclo. Este es el ritmo cardiaco sístole-diástole, que se produce unas 60 veces o latidos por minuto, en condiciones basales, y aumenta durante el ejercicio u otras actividades que consumen más oxígeno. El ritmo cardiaco depende de un tejido especializado del corazón, una especie de marcapasos que hace que se produzcan contracciones, primero, de las aurículas y, a continuación, de los ventrículos. Hay un marcapasos auricular y otro ventricular, y tienen que funcionar siempre uno a continuación del otro para producir el ciclo correcto.

Las arritmias son alteraciones del ritmo cardiaco y en su mayoría se producen por alteraciones de estos marcapasos. En función de la localización del fallo del marcapasos se tiene un tipo u otro tipo de arritmia. Estas alteraciones pueden provocar latidos más frecuentes de lo habitual, dobles latidos, falta de latidos, etc.

Síntomas de arritmia

La clínica de las arritmias va a depender en gran medida de si el ritmo cardiaco se ha alterado aumentando (ritmo alto) o disminuyendo (ritmo bajo). En los ritmos altos (frecuencia cardiaca alta) pero cíclicos no suele haber problemas, y lo llamamos 'taquicardia'.

Las arritmias a veces pueden pasar completamente inadvertidas. Cuando la frecuencia cardiaca es muy elevada pueden sentirse palpitaciones. Si es muy alta, puede ocurrir que no dé tiempo a vaciar el ventrículo entre latido y latido y se expulse poca sangre oxigenada hacia el cuerpo, y los tejidos se resienten de esta falta de oxigenación. La sangre se acumula entonces en los ventrículos y tiene más dificultad para salir. Esto se denomina 'insuficiencia cardiaca'.

En el caso de que el ritmo sea bajo (bradicardia), tampoco se aporta suficiente oxígeno a los tejidos, y en especial al cerebro, que es muy sensible a la falta de oxígeno, y se puede sentir mareo, mal estado general o incluso, en algunas ocasiones, pérdida de conciencia brusca y desmayos.

Si es demasiado bajo o demasiado alto, incluso el propio corazón se queda sin suficiente oxígeno y puede sufrir isquemias o infartos. Existen algunas arritmias que son muy peligrosas, pudiendo producir una parada cardiaca que lleva a la muerte o a un daño cerebral importante. Es frecuente que las arritmias sean hereditarias, y que se asocien a otra patología cardiovascular.

Qué es la fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una arritmia sostenida de entre 160 y 300 latidos auriculares por minuto, por periodos cortos de tiempo (fibrilación auricular paroxística) o indefinidamente (fibrilación auricular crónica o permanente). Es la más más frecuente en el hombre y da lugar a contracción incorrecta de las aurículas cardiacas, impidiendo su vaciado de sangre hacia los ventrículos y acumulando sangre remansada en ellas.

Esto se produce porque la señal eléctrica del marcapasos auricular es irregular, lo que hace que la contracción de cada fibra muscular auricular sea independiente en el tiempo, en lugar de ocurrir en toda la aurícula a la vez. A veces, la causa de la fibrilación auricular no está en una alteración del marcapasos, sino en alguna lesión isquémica de la pared muscular auricular. Cuando las fibras musculares auriculares se quedan sin oxígeno durante un tiempo (isquemia), se irritan y se convierten en nuevos marcapasos muy rápidos. Las contracciones que producen no son sincrónicas con las del marcapasos auricular y, por tanto, el vaciado auricular en el ventrículo tampoco es regular ni suficiente.

Esta situación es frecuente en personas con enfermedades cardiovasculares, o en las que hay obstrucción de las arterias del corazón (coronarias); por ejemplo, por placas de colesterol.

Problemas y consecuencias de la fibrilación auricular

En condiciones normales, el marcapasos ventricular siempre sigue al auricular, pero, en la fibrilación auricular, este marcapasos no recibe la información eléctrica apropiada y se hace independiente. Lo malo es que, al hacerse independiente, también es más rápido, provocando entonces que tampoco dé tiempo a que el ventrículo se vacíe correctamente. Entonces pueden aparecer los síntomas de poca oxigenación tisular, incluyendo la del propio corazón, que puede sufrir isquemias o infartos, y la del cerebro, que también puede sufrir isquemias, generando síntomas que van desde los desmayos a los ictus cerebrales isquémicos.

Paralelamente, el pulmón tampoco recibe suficiente sangre, produciéndose sensación de falta de aire. Como las aurículas no se vacían bien, tampoco pueden recibir toda la sangre que les llega, y esta se acumula en el compartimento anterior. En el caso de la aurícula derecha, el compartimento anterior es el venoso y aparecen edemas en los tobillos y en las piernas e hinchazón de las venas yugulares en el cuello. En el caso de la aurícula izquierda, el compartimento anterior es el pulmón, pudiéndose producir acúmulos de líquido en el pulmón (edema de pulmón) de gravedades variables, que conducen también a la insuficiente oxigenación de la sangre.

Otro problema importante es la embolización. La sangre acumulada en las aurículas está remansada y tiende a coagularse. Se producen microtrombos que, en cada latido, tienen posibilidades de escapar de la aurícula hacia los compartimentos posteriores y pasar al sistema general, produciendo obstrucciones arteriales en el corazón, en el cerebro y en el pulmón, lo que causa infartos y problemas graves. Por ello, es conveniente diagnosticar las arritmias y dar medicación para que el ritmo cardiaco sea más lento.

Causas de la fibrilación auricular

• La fibrilación auricular puede ocurrir en corazones que no tienen alteraciones estructurales o sin antecedentes conocidos, aunque se ha visto que es más frecuente en corazones ya enfermos.
• También en la hipertensión arterial, porque las paredes del corazón deben engrosarse mucho para expulsar la sangre en contra de la presión aumentada de las arterias, y con frecuencia sufren pequeñas zonas de isquemia que se irritan y convierten en marcapasos que alteran el ritmo.
• En las enfermedades coronarias (infartos cardiacos) ocurren fenómenos similares, e incluso el propio marcapasos isquémico se altera y se hace arrítmico. En las alteraciones de las válvulas que separan las aurículas de los ventrículos, el acúmulo se sangre en las cavidades hace que las paredes se engruesen y dilaten y sufran modificaciones del tipo de las mencionadas.
• En la inflamación de las envolturas del corazón (pericarditis), el líquido pericárdico se inflama e impide que el corazón se mueva en sus latidos, lo que dificulta la oxigenación del corazón y la expulsión de sangre.
• En determinadas enfermedades congénitas del corazón, en las que aparecen marcapasos adicionales o aberrantes.
• En enfermedades metabólicas, en las que se acumulan sustancias en los tejidos musculares del corazón haciendo que estos se vuelvan marcapasos.
• El alcohol es tremendamente lesivo para los marcapasos, actuando como irritante.

¿Es frecuente la fibrilación auricular? ¿Cuántos tipos de fibrilación auricular existen?

La importancia de este tipo de arritmia no solo radica en sus consecuencias, sino también en su frecuencia. Es la arritmia sostenida (es decir, que se mantiene en el tiempo) más frecuente, en torno a 0,5 de cada 100 personas de la población general, 5% entre los 60 y 70 años, 12% en los mayores de 70, y esta cifra sube a 8 de cada 100 en personas mayores de 80 años. A cualquier edad, la incidencia de FA es 1,5 veces mayor en el hombre que en la mujer.

Existen factores asociados en forma independiente con el desarrollo de fibrilación, como la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad reumática. En estos casos, el riesgo de desarrollar fibrilación auricular durante el resto de la vida a partir de los 40 años es del 26% para los varones y del 23% para las mujeres. En los casos en los que no se detecta ninguna cardiopatía asociada, la fibrilación auricular recibe el nombre de «solitaria» y es más frecuente en personas menores de 50 años.

La clasificación de los tipos de fibrilación auricular depende en gran medida del número de episodios que se presenten. Así, siempre hay que definir el «primer episodio», ya sea sintomático o no o autolimitado, aunque existan dudas sobre su duración y sobre episodios previos no detectados.

La fibrilación auricular paroxística se designa a la fibrilación auricular que se presenta con episodios de corta duración (segundos, minutos u horas) que se interrumpen espontáneamente, no importando el tiempo de evolución (en su mayoría menos de 24 horas).

La fibrilación auricular persistente generalmente se prolonga durante días (7 o más), meses o años; en este caso, la arritmia solo se interrumpe por medicación o por cardioversión eléctrica.

La fibrilación auricular permanente es la situación en la que, por decisión médica, no se intentó la reversión de la arritmia o esta no revirtió con la terapéutica administrada, o bien cuando, después de una o varias recidivas, se decide no intentar nuevas cardioversiones.

La fibrilación auricular recurrente se designa así cuando hubo dos o más episodios. Las formas paroxística y persistente pueden ser recurrentes. Esta clasificación terminológica se aplica a los episodios de fibrilación que duran más de 30 segundos y no se relacionan con causas reversibles. Cuando existen causas reversibles, la fibrilación se considera en forma separada, dado que la recurrencia es poco probable una vez que se resuelve la condición que la ha producido.

¿Cómo se diagnostica la fibrilación auricular? ¿Hay que realizar alguna prueba adicional?

Cuando un paciente acude a su médico de atención primaria por sensación de palpitaciones, esto ya indica la posibilidad de una fibrilación auricular, y en la exploración se puede notar la alteración del ritmo por medio de la auscultación. Para comprobar si realmente existe una arritmia, es suficiente la realización de un electrocardiograma, que mostrará las alteraciones típicas del ritmo.

Si existe una fibrilación auricular, es recomendable la realización de más pruebas, para ver si existe alguna alteración cardiaca que favorezca su presencia, como controlar la tensión arterial y el ritmo con dispositivos de 24 horas (para descartar hipertensión arterial no diagnosticada previamente) o la realización de una placa de tórax, la detección de procesos como la diabetes o la insuficiencia renal, o cualquiera otra de las enfermedades que pudieran causar sobrecarga del corazón. También conviene estudiar la posibilidad de causas reversibles, como las asociadas a determinados fármacos. Un ecocardiograma a través del tórax puede dar mucha información, pero a veces está indicada la realización de un ecocardiograma a través del esófago, sobre todo si se sospecha que pudieran existir trombos auriculares.

Tratamiento para la fibrilación auricular

Ante el diagnostico de una fibrilación auricular, se ha de plantear el tratamiento de distintas vertientes de la enfermedad. Si existe una enfermedad de base (insuficiencia cardiaca, hipertensión, arterioesclerosis, o anomalías de los marcapasos congénitas), hay que tratarla. Por otro lado, hay que tratar el ritmo y/o la frecuencia cardiaca. Si el ritmo es alto, se ha de dar medicación para ralentizarlo, y esta medicación se toma todos los días. Si la frecuencia es lo que falla, existen también fármacos que la moderan. En estos casos, es siempre el médico quien decide qué fármaco o combinaciones de fármacos utilizar.

Otro de los pilares del tratamiento de la fibrilación auricular es la reversión al ritmo normal auricular o sinusal inmediata, solo si el ritmo que se alcanza es muy alto, para prevenir daño de las paredes cardiacas e infartos. Esto se debe hacer siempre en un ámbito hospitalario y puede realizarse de dos formas. La más utilizada es la cardioversión farmacológica, en la que se administran diversos fármacos según la situación del paciente, y solo el médico puede decidir qué fármacos se pueden usar. La otra posibilidad, que se decide según la situación del paciente y bajo criterios estandarizados, es la cardioversión eléctrica, que se realiza administrando una descarga eléctrica en el pecho. Esta técnica solo debe realizarse cuando el cardiólogo lo indica y en ambiente hospitalario.

En algunos casos, la causa de la arritmia y de la fibrilación reside en un «haz aberrante» de tejido cardiaco que se ha constituido en marcapasos adicional. Esta causa es congénita y existe la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Además, casi siempre está indicada la prevención de la formación de trombos por medio de terapia anticoagulante.

¿Es necesario tomar anticoagulantes en la fibrilación auricular?

La principal complicación que puede producir la fibrilación auricular es la formación de trombos, que son acúmulos de sangre que se ha solidificado en las aurículas por estar remansada. Estos pueden salir del corazón con los latidos, a lo que se denomina tromboembolismo. Los trombos pueden taponar arterias o venas principales en cualquier parte del cuerpo, y producir en los peores casos isquemias o infartos pulmonares, cardiacos o cerebrales con síntomas graves, como falta de aire, desmayos o clínica de isquemia cerebral.

Los ictus son episodios frecuentes en la fibrilación auricular por esta razón y, a menudo, se diagnostica la fibrilación auricular a consecuencia de un cuadro de isquemia cerebral transitoria. También se pueden producir obstrucciones en las extremidades inferiores con síntomas de inflamación, hinchazón y isquemia.

Para evitar esta situación, es esencial iniciar el tratamiento anticoagulante. Los anticoagulantes son fármacos que interfieren con la coagulación sanguínea y evitan que se formen trombos auriculares. La tendencia es a dar fármacos anticoagulantes orales a todos los pacientes con fibrilación auricular, excepto a aquellos en los que la causa es defecto de las válvulas cardiacas y a los pacientes con fibrilación auricular solitaria de menos de 60 años.

Se tiende a individualizar el fármaco, administrando solo uno, de acuerdo a los riesgos relativos que pueda tener el paciente a sangrar por otras causas (como una úlcera gástrica). Y es absolutamente necesario seguir controles al menos mensuales de medición de coagulación para saber que el tratamiento está siendo eficaz. La aspirina (325 mg/día) es una alternativa para pacientes con FA de bajo riesgo y para aquellos con contraindicaciones firmes para ACO.

¿Qué controles debo seguir si tengo una fibrilación auricular? Si me tienen que operar, ¿debo interrumpir el tratamiento anticoagulante?

Si su médico ha decidido intentar la cardioversión inmediata farmacológica o eléctrica, es necesario hacer visitas regulares después para comprobar si el tratamiento ha sido eficaz. Mientras esto ocurre, o si el médico ha decidido que es mejor no intentar revertir la arritmia, sino tratarla con sus fármacos de elección, hay que estar también con tratamiento anticoagulante.

Existen distintos tipos de anticoagulantes. Los más usados son lo que se toman por vía oral; uno de los más empleados es el acenocumarol (Sintrom®), un fármaco que tiene un rango estrecho entre la eficacia y las complicaciones. Por ello, es necesario seguir una serie de controles de sangre hasta ver qué dosis es la más adecuada para evitar los trombos con el menor riesgo de sangrado. En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes orales, los cuales tienen la ventaja de no requerir controles frecuentes. Sin embargo, hay situaciones distintas a la fibrilación auricular, como las válvulas cardiacas metálicas, en las que no se pueden usar estos fármacos, porque su eficacia en esas situaciones no esta correctamente probada.

En cualquier caso, se suele hacer un control llamado INR, que es una medición de cuántas veces está retrasado el tiempo de coagulación. El valor  normal de INR es 1 en cualquier persona. En pacientes con FA se recomienda mantenerlo en valores de entre 2 y 3 con anticoagulantes orales. Se suele controlar mensualmente y puede cambiar con la dieta (las verduras lo incrementan) o con las estaciones (si hace calor y hay deshidratación también aumenta). El valor de INR le dice al médico cuánto fármaco debe tomar el paciente por semana.

Si el paciente tiene que ser intervenido en cirugía mayor o menor, debe interrumpirse el tratamiento con acenocumarol una semana antes, y tratarse en ese periodo con heparina (que sigue protegiendo, pero tiene vida media más corta) en alguna de sus formas. El médico indicará al paciente el protocolo a seguir.

Autores:
Dra. Irene Pulido Valdeolivas
Dr. David Gómez Andrés
Dra. Estrella Rausell
Facultad de Medicina (Universidad Autónoma de Madrid)