Aneurismas de aorta torácica y abdominal: causas y tratamiento

Qué es la aorta y qué partes tiene

La arteria aorta es un vaso sanguíneo que sale desde el ventrículo izquierdo del corazón y se encarga de llevar sangre oxigenada a todos los tejidos menos al pulmón. Es la arteria más importante del organismo. Tiene forma de bastón. Tradicionalmente, la aorta se divide en cuatro partes: la aorta ascendente (el trayecto que sale del ventrículo), el arco o cayado aórtico, la aorta torácica (hasta que cruza el diafragma) y la aorta abdominal (desde su cruce del diafragma hasta la columna lumbar).

La sangre es impulsada del ventrículo izquierdo del corazón a la aorta ascendente tras pasar la válvula aórtica. En la aorta ascendente, hay dos ramas: las arterias coronarias izquierda y derecha, que se encargan de llevar sangre al propio corazón. Luego, la aorta deja de ir hacia arriba y gira hacia la izquierda, hacia atrás y hacia abajo formando una especie de «U» invertida que llama «arco aórtico» o «cayado aórtico». En esta porción, la aorta da ramas, como el tronco braquiocefálico derecho, que rápidamente se divide en carótida común derecha (lleva sangre hacia la parte derecha de la cabeza) y subclavia derecha (la arteria que lleva la sangre al brazo derecho, entre otros), como la carótida común izquierda y como la subclavia izquierda. Después, la aorta va descendiendo primero en el tórax (aorta torácica) y luego en el abdomen (aorta abdominal), y va dando ramas para las distintas vísceras, paredes y musculatura. La aorta termina en la pelvis, donde se divide en dos ramas: las iliacas comunes, formando una especie de «Y» invertida.

Causas de los aneurismas de aorta

Los aneurismas son dilataciones de un vaso sanguíneo producidas por debilidades de las paredes. Normalmente las paredes son gruesas y aguantan la presión que les inculca el corazón (120 mm de mercurio por encima de la atmósfera) sin dilatarse. Pero si ocurren debilidades en la pared, la sangre a presión dilata las paredes hacia fuera de la arteria a modo de pequeños globitos. La sangre que entra en esos globitos sigue estando a presión y dilata cada vez más el aneurisma, haciéndose cada vez más débil la pared, hasta que un día estalla. Puede ocurrir en cualquier arteria, pero en la que más sucede, o más nos importa por su gravedad, es en la aorta.

Dependiendo de la localización dentro de la aorta, los mecanismos por los que aparecen los aneurismas pueden variar. Por ello, vamos a distinguir los aneurismas de la aorta ascendente y del cayado (aproximadamente un 6%) del resto de los aneurismas, que los englobaremos bajo el término  «toracoabdominales». De estos, los abdominales son un 80% del total.

Los aneurismas de aorta ascendente se suelen asociar a problemas genéticos en la formación de una sustancia proteica llamada «colágeno», que funciona como los ladrillos para el organismo. Todos los tejidos tienen colágeno y forman el entramado o andamiaje sobre el que se asientan las células. Es fuerte y resistente, y suele entrelazarse formando redes que envainan las arterias, los órganos y los músculos y huesos. Si se debilita, las envolturas son también débiles, y no aguantan las presiones.

En cambio, los aneurismas toracoabdominales ocurren porque esa sustancia, el colágeno, se degrada por el envejecimiento (la edad superior a los 70 años es el principal factor de riesgo), por la tensión en el vaso (se asocian con la hipertensión) y por el estrés oxidativo (producido, sobre todo, por el tabaco, la obesidad y la hipercolesterolemia).

Los aneurismas, en cualquier localización, también pueden aparecer por problemas inflamatorios del tipo de las autoinmunes en la pared de los vasos, por anomalías congénitas que han alterado la formación de los vasos o por traumatismos o una infección dentro de la pared del vaso que la debilitan.

Diagnóstico de los aneurismas de aorta

En la mayoría de los pacientes (80%), los aneurismas de aorta no producen síntomas o estos son muy inespecíficos. Cuando se dan, aparecen por comprensión de los nervios cercanos, provocando un dolor similar a una quemazón en la pierna o en la espalda; del uréter, generando a veces clínica similar a un cólico nefrítico (dolor intenso en un costado); o del estómago o del intestino, produciendo una sensación inespecífica de dolor abdominal.

En raras ocasiones, el médico es capaz de palpar los aneurismas abdominales (la aorta es profunda, se coloca justo delante de la parte anterior de las vértebras de la columna). Por estas razones, es muy difícil llegar a sospechar la presencia de un aneurisma y, generalmente, se diagnostican tras bastantes pruebas, de manera accidental al realizar una prueba de imagen o desgraciadamente tras sus complicaciones.

Los métodos para ver el aneurisma y medirlo son la ecografía, la tomografía computerizada (TC o TAC), la resonancia magnética o la arteriografía (meter contraste en el vaso para verlo en una radiografía). En general, suelen ser necesarias varias pruebas (generalmente no todas), ya que cada una informa de algún detalle importante que la otra no hace.

Complicaciones en un aneurisma de aorta

Los aneurismas no son dilataciones estáticas del vaso, sino que van creciendo a una velocidad determinada, generalmente lenta. Sin embargo, ocurre como con los globos: existe un punto crítico en el que la pared es demasiado fina para soportar la tensión de un aneurisma de ese tamaño y se rompe. La rotura del aneurisma puede ser abierta o cerrada. Si la rotura es abierta, no hay ningún obstáculo a la salida de la sangre de la aorta y se produce una hemorragia interna, que lleva a la muerte en horas si no se instaura el tratamiento, que suele ser quirúrgico y de alto riesgo. Si la rotura es «cerrada», existe algún obstáculo a la salida de sangre y esta sale poco a poco, produciendo un dolor abdominal o lumbar, así como disminución de la tensión arterial y aumento del latido de la frecuencia cardiaca para compensar la pérdida de sangre del torrente circulatorio.

Aunque la rotura es la complicación clásica, en los aneurismas también puede quedarse sangre remansada, lo que hace que se coagule. Esa sangre coagulada puede hacer que se colapse la luz del vaso dificultando el paso de sangre, cuya consecuencia es una trombosis (en la aorta, es excepcional); o puede soltarse produciendo émbolos distales que cierran la circulación en arterias más pequeñas produciendo isquemia del órgano que irrigan (en la aorta abdominal, típicamente los émbolos van a la circulación de las piernas y hacen que partes de la pierna no reciban oxígeno suficiente y se necrosen, se gangrenen y mueran).

Tratamiento para los aneurismas de aorta

La indicación del tratamiento depende del diámetro del aneurisma. Los pequeños tienen un riesgo bajo de complicaciones; aunque el diámetro para hablar de pequeño depende de la localización del aneurisma, se suele decir que un aneurisma menor de 5 cm es pequeño. El tratamiento también depende del ritmo de crecimiento (los que crecen deprisa se rompen con más frecuencia; por eso, a veces, la decisión de tratamiento solo se toma tras haber hecho varias pruebas de imagen consecutivas y tener claro que el ritmo de crecimiento es alto), y, por último, de la producción de síntomas (los que son sintomáticos tienen mayor riesgo de complicaciones).

Existen 2 grandes opciones de tratamiento: la cirugía abierta y las técnicas endovasculares. En la cirugía abierta, se corta el aneurisma y se sustituye el vaso por un tubo de «bypass». En las técnicas endovasculares se coloca una prótesis (un tubo especial) en la región del aneurisma, que se introduce desde la arteria femoral por la ingle; con ello se consigue que la sangre siga pasando por donde estaba el aneurisma sin que las paredes sigan recibiendo la presión de la sangre circulante.

Elegir uno de los tratamientos depende de factores complicados que deben estudiarse en cada paciente. Ambas opciones son cirugías muy agresivas y complicadas de realizar y requieren un adecuado estado de salud del paciente.

Autores:
Dra. Irene Pulido Valdeolivas
Dr. David Gómez Andrés
Dra. Estrella Rausell
Facultad de Medicina (Universidad Autónoma de Madrid)