Hiperplasia o adenoma de próstata: causas, síntomas y tratamientos

Qué es la próstata

La próstata es una glándula del sistema de reproducción masculina con forma y tamaño de castaña con el vértice hacia abajo que se sitúa en la línea media de la pelvis, por detrás del pubis e inferior a la vejiga. La parte posterior de la próstata se sitúa justo por delante de la cara anterior del recto. La primera parte de la uretra que recibe la orina de la vejiga y el semen de los conductillos espermáticos atraviesa la uretra prostática desde la cara superior hasta la punta.

La próstata es un conjunto de células glandulares envueltas en una cápsula de tejido conjuntivo. Aparte de la cápsula, tiene una parte central que es la que drena en la pared posterior de la uretra, una transicional que rodea a la central (donde se asientan la mayor parte de las hiperplasias de próstata), y una periférica, que es la más grande (donde se producen la mayor parte de los tumores malignos). Estas células producen el líquido prostático.

Las células lo vierten a unos «tumulillos», que a su vez lo vierten en la uretra, al mismo sitio que se vierten los espermatozoides del conducto espermático que proceden de los testículos. El líquido es clave para el funcionamiento correcto de los espermatozoides, ya que funciona como nutriente, conteniendo minerales como el zinc y el magnesio, ácido cítrico, espermina y enzimas importantes para que el espermatozoide entre vivo en la vagina, para  activarlos y para contrarrestar con su alcalinidad el ambiente ácido de la vagina, que podría dañarlos.

Es un órgano que está muy inervado (rico en terminaciones nerviosas) y juega también un papel importante en el orgasmo masculino.

Causas de la hiperplasia de próstata

Todas las próstatas de los mamíferos responden muy marcadamente a los andrógenos, que son las hormonas sexuales masculinas. Estas hacen que las células de la glándula protática crezcan y se reproduzcan y funcionen de manera correcta, permitiendo la producción constante y adecuada del líquido prostático.

En los humanos, el andrógeno que mayor importancia tiene en la función de la próstata es la «5-dehidrotestosterona», que se genera en la misma próstata, en su mayoría, a partir de la testosterona que se ha producido en los testículos y se ha vertido a la sangre. Esta es transformada en la próstata mediante una proteína que se llama «5-alfa-reductasa». A lo largo de los años, la exposición continua a los andrógenos hace que la próstata vaya creciendo y creciendo. Se trata de un crecimiento controlado y fisiológico, que no tiene nada ?que ver con el crecimiento incontrolado que ocurre en el cáncer de próstata.

En la mayoría de los animales (con raras excepciones, como los perros), la glándula crece libremente y nunca produce síntomas. Sin embargo, los humanos somos algo especiales porque tenemos una próstata envuelta en una capa fibrosa. Esta capa es dura y no crece al mismo ritmo que la glándula. Por ello, llega un momento en el que el contenido supera al continente y la glándula aprieta a lo que lleva dentro, que no es otra cosa que la uretra, el tubo que conecta la vejiga con el exterior. A la larga, un tubo más estrecho por la hiperplasia y una vejiga menos fuerte por el envejecimiento, y por tener que luchar contra la obstrucción,? provocarán la aparición de los síntomas que luego comentaremos.

¿Es frecuente la hiperplasia de próstata?

Sí, mucho. El problema surge a la hora de concretar la frecuencia, porque esta medida depende del criterio que utilicemos para definir el problema.

Una forma muy objetiva de medirlo es mirar el tamaño de las próstatas en las autopsias. En estos estudios, se ha comprobado que la frecuencia de hiperplasia depende de la edad. A los 40 años, aparece en un 10% de los cadáveres; a los 60-70, en un 50%, y a los 90 años, prácticamente el 100%. Estudios similares han confirmado estas cifras en personas vivas, utilizando técnicas de imagen para medir el volumen de la próstata,? como la ecografía transrectal o la resonancia magnética.

Sin embargo, estos estudios tan objetivos no reflejan lo que realmente importa: necesitamos saber el número de pacientes que tienen realmente síntomas por tener esa hiperplasia o crecimiento de la próstata. Para responder a esta pregunta, tenemos un nuevo problema: los síntomas tienen un grado muy variable de gravedad. En un cierto rango de volumen de próstata, la gravedad de los síntomas no es homogénea. En todo el espectro de gravedad, los estudios refieren que se  estima que uno de cada tres varones mayores de 50 años tiene síntomas urinarios relacionados con la hiperplasia de próstata.

Síntomas de la hiperplasia de próstata

Son un conjunto de síntomas llamados 'síntomas del tracto urinario inferior', que antiguamente se agrupaban bajo el concepto de 'prostatismo'. Este término ha quedado obsoleto, ya que este grupo de síntomas también puede aparecer en problemas que no son prostáticos.

Los síntomas se clasifican en 2 grupos:

En el primero tenemos los 'síntomas obstructivos', debidos a la obstrucción de la hiperplasia de la próstata sobre la uretra prostática. El individuo tiene un retraso para iniciar la micción desde el momento del deseo (hesitación), síntomas llamados de «bajo flujo miccional», como un chorro flojo, disminución del grosor del chorro (estranguria) e interrupción no deseada de la micción, de manera que se orina en dos o tres fases. El individuo tiene goteo terminal al final de la micción y también después. La micción es prolongada.

En el segundo grupo de síntomas están los 'síntomas irritativos', teóricamente provocados por la lucha del músculo de la vejiga contra la obstrucción en la uretra prostática. Así, el paciente tiene aumento del deseo de orinar (poliaquiuria) y urgencia por la micción, con deseo repentino de orinar muy difícil de controlar y con frecuencia asociado a incontinencia. El sujeto también tiene 'nicturia' o necesidad de despertarse a orinar por la noche. Este síntoma aparece casi siempre en el contexto de los otros. No suele aparecer aislado en la hiperplasia prostática; si así ocurre, es importante descartar problemas cardiovasculares, como la hipertensión, o pensar en otras causas como tratamientos con diuréticos.

En raras ocasiones, la hiperplasia de próstata aparece con otras complicaciones, como los cálculos vesicales, infecciones de orina, incontinencia, hematuria (orina con sangre) o retención urinaria (incapacidad de orinar asociada con dolor creciente, que con el transcurso del tiempo obliga a la consulta médica).

Cómo se diagnostica la hiperplasia de próstata. ¿Es necesario realizar alguna prueba?

En general, el diagnóstico se basa en un buen interrogatorio e historia clínica y en la exploración digital de la próstata.

Durante el interrogatorio, el médico preguntará al paciente si tiene alguno de los síntomas de la hiperplasia prostática (a veces, se apoyará en un cuestionario para objetivar mejor los mismos) que hemos mencionado antes, y por datos de otras enfermedades que pueden simular los síntomas del tracto urinario inferior (infección de orina, prostatitis -la infección de la próstata-, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, hipercalcemia, enfermedades neurológicas, fármacos...). También es importante que comentarle al médico las preocupaciones. Es habitual pensar en cáncer cuando se oye hablar de próstata y conviene aclararlo en la entrevista.

Después, el médico palpará el abdomen, mirará cómo camina, los reflejos y la sensibilidad de los miembros inferiores y después, realizará una exploración digital de la próstata a través del recto, un tacto rectal. Esto último es incómodo, no doloroso. En general, la mayor molestia es la baja tolerancia a esta exploración en nuestra cultura.

Respecto a las pruebas, es muy probable que se realice un análisis de orina. El resto de las pruebas debe valorarse en cada paciente. Estas pruebas, que no son siempre necesarias, suelen comprender: citologías urinarias (explorar una muestra de orina, para saber si tiene cálculos, sangre, células u otros sedimentos), ecografías prostáticas o de la vejiga para observar y cuantificar la obstrucción de la uretra o la posibilidad de otras masas en la vejiga/uretra,  o estudios urodinámicos (se suele hacer en la misma consulta y consiste en pedirle al paciente que orine en una máquina que estima los flujos, los tiempos, la fuerza del chorro, si hay interrupciones y los mecanismos a lo largo de la micción).

¿Tiene relación la hiperplasia benigna de próstata con el cáncer de próstata?

Lamentablemente no existe una respuesta concreta y sencilla a esta pregunta. La hiperplasia prostática y el cáncer de próstata poseen algunas similitudes en sus elementos causales: ambos están relacionados con la inflamación y con la exposición a andrógenos. No en todos, pero en muchos estudios epidemiológicos, en los que se estudian a muchos pacientes, se ha visto que los pacientes con hiperplasia prostática han sido diagnosticados con más frecuencia de cáncer de próstata. Ahora bien, existen varios motivos para pensar que esos datos no son todo lo fiables que nos gustaría.

Primero, no estudian la gravedad de los cánceres de próstata. De hecho, se ha comprobado que los cánceres de próstata en el grupo de las personas con hiperplasia son menos graves que los del grupo de personas sin ella. Segundo, los pacientes con hiperplasia prostática han sido explorados con tacto rectal con mucha más frecuencia que los que no. Como el tacto rectal es un método para diagnosticar el cáncer de próstata, es más probable que se hayan detectado cánceres poco agresivos y que hubieran permanecido sin dar síntomas al paciente. Además, muchos pacientes con hiperplasia prostática requieren un tratamiento quirúrgico de la hiperplasia. Al operar, se envían las muestras para analizar, y a veces se detecta un cáncer en pacientes que nunca hubieran tenido síntomas.

¿Existen normas de higiene o terapias alternativas a los fármacos y a la cirugía en la hiperplasia prostática?

Sí, de hecho es lo recomendado en los pacientes con síntomas que no entorpezcan las actividades de la vida diaria de forma muy marcada.
Las recomendaciones no farmacológicas básicas son reducir la ingesta de líquidos (sobre todo si el síntoma más molesto es necesitar orinar mucho), especialmente por la tarde (sobre todo si la nicturia es lo más molesto), aumentar la actividad física, evitar el sobrepeso y la obesidad, re-entrenamiento vesical (orinar en unos momentos determinados), ejercicios de suelo pélvico (en centros especializados), evitar el estreñimiento, así como el consumo de comidas picantes y el exceso de alcohol (el consumo de alcohol de forma muy moderada puede mejorar los síntomas). Los cambios dietéticos son importantes: reducir las grasas y la carne roja y aumentar el pescado y los vegetales consiguen mejoras en los síntomas.

Se han propuesto terapias alternativas para la hiperplasia de próstata. No existen datos claros sobre su eficacia. Parece que los suplementos dietéticos (licopenos, zinc, vitamina D...) no son eficaces. Algunos hombres prueban tratamientos como el extracto de palma americana o de ciruelo americano, las pipas de calabaza, el polen de centeno, la ortiga... Todos estos tratamientos alternativos tienen escasas pruebas para sostener su eficacia, aunque hay estudios en marcha en la mayoría de ellos.

¿Sirven los fármacos para frenar la hiperplasia prostática o sirven para mejorar sus síntomas?

Existen 4 grandes tipos de fármacos para el tratamiento de la hiperplasia prostática con mecanismos de acción diferentes y efectos distintos.

El primer grupo se denomina 'bloqueantes alfa-adrenérgicos', que actúan sobre la transmisión nerviosa en la vejiga. Incluye a la alfuzosina, doxazosina, silodosina, tamsulosina y terazosina. Son fármacos eficaces que tienen pocos efectos adversos (en raras ocasiones, mareo o problemas de eyaculación). Son fármacos antihipertensivos y pueden ser muy útiles para tratar también la hipertensión.

El segundo grupo lo forman los 'inhibidores de la 5-alfa-reductasa', aquella proteína que transformaba la testosterona en 5-dehidrotestosterona (la hormona con más efecto en la próstata). En este grupo están el finasteride y, sobre todo, el dutasteride. Estos fármacos son menos eficaces que el primer grupo controlando los síntomas, pero son el único grupo que tiene la capacidad de reducir el crecimiento de la próstata evitando las retenciones urinarias y la cirugía. Están indicados en pacientes que tienen una próstata grande. Sus efectos adversos son de tipo sexual (disminución de la líbido, problemas de eyaculación o disfunción eréctil) o de crecimiento del pecho. En ocasiones, se usan combinaciones de este segundo grupo con el primero en una única pastilla.

En el tercer grupo de fármacos están los 'inhibidores de la fosfodiesterasa 5'. Está formado por el sildenafilo (cuyo nombre comercial es Viagra®), el tadalafilo y el vardenafilo. Es el tadalafilo con el que se tiene mayor experiencia en esta indicación. Son un grupo que mejora el vaciado de la vejiga. Mejoran los síntomas actuando también sobre la disfunción eréctil, pero no lo hacen sobre el crecimiento de la próstata y no retrasan la cirugía. Sus efectos adversos más comunes son malestar gástrico, dolor de espalda, dolor de cabeza, tos o subida de la tensión arterial.

Un cuarto grupo lo componen los 'antimuscarínicos, como la darifenacina, la solifenacina, la oxibutina o la tolterodina. La experiencia con estos fármacos en esta indicación es escasa en comparación con los otros y pueden utilizarse en aquellos casos en los que los síntomas de obstrucción y las complicaciones del mal vaciamiento de la vejiga sean muy importantes.

En qué consisten las cirugías para la hiperplasia prostática

En general, la cirugía se reserva para aquellos casos con síntomas graves o que han tenido una retención aguda de orina u otras complicaciones, y en los que la terapia con fármacos ha fracasado ya sea por escaso control de los síntomas o por mala tolerancia
Existe una enorme variedad de aproximaciones quirúrgicas a la hiperplasia prostática. Para facilitar la explicación, diremos que existen tres estrategias: las cirugías mínimamente invasivas, las cirugías transuretrales y las cirugías de acceso abdominal.

Las cirugías mínimamente invasivas (la ablación transuretral con aguja o la termoterapia transuretral con microondas) se pueden considerar todavía experimentales, ya que no existen estudios amplios sobre su eficacia y seguridad; se realizan en centros punteros y en manos de un cirujano experto, y pueden ser una alternativa interesante. Las cirugías transuretrales son muy diversas. La más utilizada es la resección transuretral. Otras son las terapias basadas en láser (prometedoras, ya que parecen reducir las complicaciones inmediatas, pero que requieren una evaluación a largo plazo), y en la incisión transuretral (útil en próstatas pequeñas). Por último, la prostatectomía abierta o laparoscópica puede ser muy eficaz en pacientes con próstatas muy grandes, con litiasis vesical o con divertículo vesical; por ello, se sigue recurriendo a esta estrategia en casos en los que las otras dos no sean posibles.

El método a utilizar depende de cada paciente y el urólogo debe discutir las ventajas y convenientes de cada aproximación con él.

Riesgos de las cirugías de la hiperplasia prostática

Cualquier cirugía tiene unos riesgos inherentes a la anestesia y al simple hecho de lesionar un tejido. El tejido prostático es rico en vasos sanguíneos, por lo que es razonable que el sangrado sea un riesgo importante. Además, el tejido prostático tiene muchos nervios, por lo que el dolor es frecuente y requiere de bastante analgesia para ser controlado. Es frecuente que los pacientes tengan dolor al orinar y que requieran un sondaje en la uretra durante un tiempo variable, así como que, en ocasiones, haya que colocar un segundo catéter después de un tiempo posquirúrgico.

Dadas las funciones de la próstata, es habitual que ocurran problemas eyaculatorios. Los nervios que pasan por la próstata llevan la sensibilidad desde el pene y órdenes a los cuerpos cavernosos (vasos sanguíneos del pene que actúan en la erección); pueden seccionarse o extraerse en estas cirugías, por lo que son habituales los problemas de disfunción eréctil posquirúrgicos, aunque muchos pacientes con hiperplasia prostática pueden tener problemas en este aspecto previamente, así que es discutible que la cirugía realmente aumente las dificultades sexuales. Por otro lado, la próstata juega un papel en el cierre de la uretra durante la continencia; un porcentaje en torno al 1% de los pacientes puede presentar incontinencia urinaria tras la cirugía, pero esa cifra es similar en los pacientes que no se operan.

Dado que la cirugía intenta subsanar los síntomas y que no evita que la próstata siga creciendo, no es excepcional que sean necesarios segundas cirugías para terminar de aliviar los síntomas en un plazo corto o largo tras la primera.

Autores:
Dra. Irene Pulido Valdeolivas
Dr. David Gómez Andrés
Dra. Estrella Rausell
Facultad de Medicina (Universidad Autónoma de Madrid)