Glomerulonefritis

¿Qué es?

El término glomerulonefritis significa etimológicamente inflamación del glomérulo. El glomérulo es la unidad anatómica renal donde radica la función de aclaramiento o filtración de la sangre. Está formado por una envoltura externa en forma de copa (cápsula de Bowman) constituida por epitelio cúbico en cuyo seno existe un ovillo vascular originado a partir de una arteriola que llega al glomérulo (arteriola aferente) y que se divide en diversos capilares para reunirse de nuevo en otra arteriola que abandona el glomérulo (arteriola eferente). Esta formación vascular está sustentada por un andamiaje de células (células mesangiales, fibroblastos) y matriz extracelular denominada mesangio. Al contacto entre la parte interna de la copa y los capilares a los cuales abraza, surge una membrana basal que junto al epitelio de la cápsula de Bowman (el cual en vez de tener una morfología cúbica típica, presenta otra en forma de célula con tentáculos -denominados podocitos-) y el endotelio vascular forman la membrana de filtración a través de la cual pasan el agua y las sustancias plasmáticas filtradas desde el espacio vascular al de la cápsula de Bowman. La labor de filtración realizada por las estructuras antes mencionadas supone no solo eliminación de agua sino también, de forma selectiva, de sustancias presentes en la sangre. Dicha selección en la filtración depende fundamentalmente del tamaño (peso molecular) y de la carga eléctrica que posean. Cualquier alteración que surja en esta estructura anatómica y fisiológica, dará lugar a anomalías en la labor de filtración realizada. Dicho comportamiento anómalo puede ser en forma de una disminución en el volumen de sangre filtrada (deterioro de la función renal) o bien en forma de una pérdida de la propiedad de filtración selectiva . La pérdida de filtración selectiva dará lugar sobretodo a la eliminación por la orina de diferentes elementos formes de la sangre (como hematíes) y de sustancias que habitualmente no se pierden o lo hacen en cantidades mínimas (como las proteínas sanguíneas albúmina, gamma globulinas, etc...)

¿Cómo se clasifican?

Histológicamente en las glomerulonefritis se pueden producir diversos fenómenos que son la base para su clasificación y denominación. Puede aparecer una proliferación de diferentes células denominándose a estas glomerulonefritis proliferativas. Dicha proliferación puede ocasionar como consecuencia una alteración de la arquitectura glomerular con la aparición de acúmulos celulares en forma de semilunas (glomerulonefritis proliferativa extracapilar), de una membrana basal invadida por elementos celulares provenientes del propio mesangio y que se extienden por debajo del epitelio (glomerulonefritis mesangiocapilar) e incluso por la oclusión de las asas capilares por células procedentes del propio endotelio (glomerulonefritis proliferativa endocapilar). El resto de glomerulonefritis se denominan no proliferativas, caracterizándose por predominar el depósito de proteínas sobre la proliferación celular o bien por presentar lesiones difíciles de caracterizar. En las que predomina el depósito de proteínas, éste depósito puede ocurrir en la propia membrana basal con un engrosamiento de dicha membrana hacia el lado epitelial llegando a englobar las extensiones de las células epiteliales (glomerulonefritis membranosa), o bien producirse también depósitos en el mesangio con un aumento del mismo (glomerulonefritis mesangial). Por último, dentro de las glomerulonefritis no proliferativas se puede incluir una glomerulonefritis en las que las anomalías de la membrana de filtración son en forma de alteraciones muy microscópicas (sólo visibles con un microscopio electrónico) a nivel del epitelio (glomerulonefritis de cambios mínimos). Finalmente como consecuencia de todas estas alteraciones se pueden producir fenómenos de fibrosis que pueden llegar a ocluir todo el glomérulo destruyéndolo de forma definitiva. Estos diferentes tipos de glomerulonefritis pueden sufrir cambios a lo largo de su evolución y así glomerulonefritis no proliferativas pueden evolucionar a otras proliferativas (sobretodo extracapilares). Además de los cambios histológicos descritos, las glomerulonefritis pueden identificarse por el tipo de inmunoglobulinas o fracciones del complemento detectadas por inmunofluorescencia (técnica especial de estudio anatomopatológico), y que tienen relación con la etiopatogenia de cada glomerulonefritis.

¿Cuáles son sus causas?

La etiología de las glomerulonefritis radica habitualemente en un comportamiento defectuoso del sistema inmune. Un comportamiento patológico de los linfocitos T con un daño directo sobre la membrana basal puede ser el origen de las glomerulonefritis de cambios mínimos. Por otro lado, el organismo puede considerar alguna proteína propia del riñón como extraña, actuando directamente contra ella o bien fabricando anticuerpos que se unen con esa proteína ocasionando complejos inmunes en la propia membrana dando lugar a glomerulonefritis proliferativas como las extracapilares También pueden aparecer en la circulación sistémica antígenos extraños frente a los cuales se producen los correspondientes anticuerpos que se fijan a esas proteínas depositadas previamente en el glomérulo, como puede ocurrir en glomerulonefritis no proliferativas como la glomerulonefritis membranosa (en la cual el antígeno extraño puede ser tumoral), o proliferativas como la endocapilar (donde el antígeno es bacteriano habitualmente) y un subgrupo de extracapilares. Finalmente, pueden unirse los anticuerpos con esos antígenos en la circulación dando lugar a inmunocomplejos que posteriormente se depositan en el glomérulo como ocurre en la glomerulonefritis mesangial. Como consecuencia del depósito o formación de inmunocomplejos o por la actuación directa de anticuerpos, se activan diversos procesos inflamatorios con la aparición de células del sistema de defensa del organismo (linfocitos, monocitos, macrófagos) y de sus mediadores (citoquinas como las interleukinas, o fracciones del complemento) con la posterior generación de reactantes que lesionan las estructuras glomerulares. La presencia de anticuerpos así como de diversos mediadores del sistema inmune, se detecta por inmunofluorescencia. Por ello los hallazgos de la inmunofluorescencia, permiten identificar de forma más exacta los diferentes tipos de glomerulonefritis. La inmunofluorescencia puede aparecer de forma lineal a lo largo de la membrana basal como ocurre en un subgrupo muy particular de glomerulonefritis extracapilares, o bien granular a nivel de la membrana basal o del mesangio como suele ocurrir en la mayoría de glomerulonefritis. Puede predominar la presencia de inmunoglobulinas IgA, algo propio de la glomerulonefritis mesangial, o de otras inmunoglobulinas oomo la IgG y la IgM, característico de las demás glomerulonefritis.

¿Qué síntomas producen?

Desde el punto de vista clínico las glomerulonefritis cursan como síndrome nefrítico o nefrótico. En el primer caso se produce habitualmente un deterioro rápido de la función renal con una disminución en la cantidad de la orina, siendo ésta de características muy patológica con presencia de hematíes y detritus celulares en forma de cilindros que pueden ser observados al microscopio. Como consecuencia de estas alteraciones puede aparecer una retención importante de líquidos con aparición de hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Las glomerulonefritis proliferativas extra y endocapilares suelen cursar de esta forma. El síndrome nefrótico suele evolucionar con una función renal conservada o levemente deteriorada pero con una pérdida muy importante de proteínas por la orina. Esta pérdida de proteínas por la orina da lugar a un descenso de la cifra de proteínas en sangre con aparición de edemas debido a la extravasación de agua procedente de los vasos, y a una respuesta compensadora por parte del hígado que al intentar contrarrestar este déficit de proteínas fabricando más, ocasiona una elevación en los niveles de lípidos. Las glomerulonefritis no proliferativas como la de cambios mínimos o la membranosa suelen cursar de este modo. Respecto a la evolución, se pueden distinguir aquellas que evolucionan de forma rápida como las glomerulonefritis proliferativas endo y extracapilares, mientras que las demás presentan una evolución más crónica, que puede ser desde meses a años. Evidentemente la rapidez en el deterioro de la función renal puede ser diferente incluso dentro de un mismo tipo de glomerulonefritis. No solo importa el grado y extensión de la lesión glomerular sino también una serie de condiciones clínicas que pueden afectar a la evolución como la hipertensión arterial, el cumplimiento de las medidas dietéticas recomendadas, el empleo de fármacos o agentes que puedan perjudicar al riñón, etc..

¿Cómo se tratan?

El tratamiento de las glomerulonefritis dependerá del diagnostico anatomopatológico (no solo en cuanto a su filiación sino a su severidad) y del curso clínico que presente (existencia de un deterioro de la función renal, rapidez en su evolución, presencia de síndrome nefrótico, etc...). Dado que la mayor parte de las glomerulonefritis en su etiopatogenia presentan un comportamiento anómalo del sistema inmune o en su desarrollo intervienen células o sustancias con capacidad inflamatoria, el empleo de inmunosupresores suele estar bastante extendido. Los corticoides son los más empleados, sobretodo de primera línea cuando se trata de una glomerulonefritis de lesiones mínimas o cuando clínicamente la glomerulonefritis cursa como un síndrome nefrótico. Otros inmunosupresores más potentes como la ciclofosfamida y el clorambucil se emplean en glomerulonefritis que cursen con deterioro de la función renal rápido o que no hayan respondido a los corticoides. La ciclosporina se emplea casi exclusivamente en glomerulonefritis con síndrome nefrótico siempre y cuando su empleo no se asocie a un mayor deterioro de la función renal, y no haya habido respuesta a los corticoides. Otros procedimientos terapeúticos como la plasmaféresis surgieron con la idea de eliminar de la sangre aquellos antígenos o complejos inmunes que favorezcan el desarrollo de una glomerulonefritis sobretodo cuando ésta se comporta como una proliferativa, sin embargo, su utilidad se ha comprobado muy limitada. El eliminar la fuente de antígenos que se sospechen se encuentren en la génesis de una glomerulonefritis también es un aspecto ha intentar como ocurre sobretodo con las glomerulonefritis membranosas, mesangiales o incluso en un grupo muy particular de membranoproliferativas (como las asociadas a virus C). El empleo de fármacos que consigan disminuir los fenómenos inflamatorios que aparecen en una glomerulonefritis como antioxidantes (aceites de pescado, vitaminas), etc... son muy discutidos por la ausencia de estudios que hayan podido comprobar su eficacia. Finalmente la abstención terapeútica es una opción a considerar cuando nos enfrentamos a una glomerulonefritis muy avanzada o por el contrario estabilizada y de escasa repercusión, o que no haya respondido a fármacos de uso habitual en estos casos (corticoides, ciclofosfamida), a sabiendas de que no son medicaciones exentas de efectos secundarios que pueden hipotecar el futuro del paciente, para pasar posteriormente a otras opciones como la diálisis o el trasplante.

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