Panarteritis nodosa

Dr. José Ramón Yuste Ara
Especialista en Medicina Interna
Colaborador Clínico. Departamento de Medicina Interna
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿Qué es?

La panarteritis nodosa (PAN) es una enfermedad que cursa con inflamación de los vasos sanguineos, lo que se conoce con el nombre de vasculitis. Como además puede cursar con destrucción de los vasos afectados se denomina vasculitis necrotizante. Se considera una enfermedad sistémica, ya que cualquier órgano o sistema puede verse afectado por esta enfermedad. Afecta a arterias musculares de mediano y pequeño calibre aunque también puede afectar a otros vasos como arteriolas y vénulas. Típicamente afecta a la bifurcación de los vasos de modo segmentario, no difuso, lo cual origina la aparición de dilataciones vasculares localizadas denominadas aneurismas.

¿A quién afecta?

Es una enfermedad muy poco frecuente. Su incidencia se calcula en torno a 4-10 casos por millón de habitantes y afecta principalmente a varones en una proporción al menos doble que en las mujeres. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente entre la 5ª y 7ª década de la vida, y es excepcional en la infancia.

¿Cuáles son las causas?

Como en la mayoría de las vasculitis las causas son desconocidas. No obstante, en algunos pacientes se ha visto en asociación con otras enfermedades como hepatitis por virus B, hepatitis C, enfermedad inflamatoria intestinal. También se ha descrito en la leucemia de células peludas (o tricoleucemia), así como en la artritis reumatoide y el lupus. 

¿Cuáles son los síntomas?

El cuadro clínico es muy variable pudiendo simular múltiples enfermedades. Los síntomas pueden dividirse en dos grandes grupos: síntomas generales, como consecuencia del proceso inflamatorio generalizado y síntomas locales, dependiendo del órgano o territorio vascular que se afecte. Las manifestaciones generales están presentes en la mayoría de los pacientes e incluyen fiebre, astenia, adelgazamiento, artromialgias, afectación del estado general,... El más frecuente de todos ellos es la fiebre y en algunas ocasiones puede ser el único síntoma que presente el paciente. Las manifestaciones localizadas, son muy variables y aunque en principio todos los órganos pueden verse involucrados, el riñón es el que se afecta con mayor frecuencia. El compromiso pulmonar es excepcional, hasta el punto que su afectación debe poner en duda el diagnóstico.

Como se ha reseñado previamente, la afectación renal es la más frecuente apareciendo en aproximadamente el 70% de los pacientes. Se manifiesta por proteinuria (pérdida de proteínas en la orina) que puede alcanzar rango de síndrome nefrótico (pérdida de al menos 3 gr de proteinas al día en orina), hematuria, glomerulonefritis,.... Clínicamente se produce HTA a veces grave o maligna e insuficiencia renal. En estos pacientes, ante la presencia de dolor lumbar no hay que olvidar la posibilidad de un infarto renal o un hematoma por rotura de microaneurismas. 

La afectación cardiológica (30 a 50%) es más frecuente de lo que se manifiesta clínicamente. Es una causa frecuente de muerte debido a la aparición de arritmias, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. Asimismo, la hipertensión arterial, presente en más de la mitad de los pacientes con PAN es otro factor pronóstico por incrementar el riesgo de rotura de los microaneurismas y/o empeorar la posible enfermedad renal.

Dentro de las manifestaciones digestivas (50 a 60%) el dolor abdominal es el síntoma más frecuente. Es inducido por isquemia en relación con vasculitis a nivel del territorio mesentérico pudiendo llegar a ser muy intenso.

Los síntomas a nivel del sistema nervioso pueden ser tanto a nivel periférico como central. A nivel de sistema nervioso periférico, neuropatia periferica (50-80%) en forma de mononeuritis múltiple aunque es más frecuente la aparición de una polineuropatía sensitivo-motora. Las manifestaciones a nivel de SNC, aunque menos frecuentes, pueden asimismo ser por afectación vasculítica difusa (disfunción cerebral) o por lesión vascular focal y presentarse como accidentes vasculares isquémicos o hemorrágicos.

La lesiones cutáneas (50 a 60%) más característica son los nódulos subcutáneos, que suelen acompañarse de livedo reticularis y en ocasiones se ulceran.

La afectación articular, manifestada como una poliartritis no deformante que afecta principalmente a las grandes articulaciones de las extremidades inferiores, es relativamente frecuente.

¿Cómo se diagnostica?

Como en otras muchas enfermedades cuya causa no está plenamente definida, no existe una prueba o estudio complementario que pueda definir con certeza el diagnóstico de la enfermedad. Analíticamente, existen parámetros que aunque inespecíficos, son frecuentes y pueden orientar hacia el diagnóstico, como son el aumento de la velocidad de sedimentación, la anemia inflamatoria, discreta eosinofilia y la elevación de los reactantes de fase aguda. En este sentido, es de especial interés mencionar los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA), que aunque no son específicos de la PAN, son muy útiles para su diagnóstico. La realización de otros estudios como arteriografía de tronco celíaco y arterias renales, estudios electrofisiológicos, biopsias (profunda de piel, de nervio sural o de músculo),... deben ir encaminados y/o guiados por la clínica. En este sentido existen unos criterios establecidos por el American College of Rheumatology para el diagnóstico de la PAN y que son:

? Pérdida de peso mayor o igual a 4 kg desde el comienzo de la enfermedad.
? Livedo reticularis. Patrón moteado reticular sobre porciones de la piel de extremidades y tronco. 
? Dolor o inflamación testicular
? Mialgias, debilidad o sensibilidad al tacto en las piernas.
? Mononeuropatía o polineuropatía
? Presión arterial diastólica mayor de 90 mm Hg
? Elevación del nitrógeno uréico (BUN> 40 mg/dL) o de la creatinina (> 1,5 mg/dl)
? Presencia del antígeno de superficie o de anticuerpo frente al virus de la hepatitis B en suero
? Arteriografía patológica (microaneurismas o trombosis)
? Biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño: Presencia de granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial.

La presencia de al menos tres de estos criterios proporcionan una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico superior al 80%.

¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento de la PAN va encaminado a tratar el mecanismo inflamatorio e inmunológico por el cual se producen las lesiones vasculares. En este sentido los glucocorticoides (Prednisona) constituyen la principal arma terapéutica contra esta enfermedad. Cuando el grado de afectación es grave, bien por el número de órganos afectados o bien por la implicación de órganos vitales como los riñones, el corazón, el SNC y/o el aparato digestivo deben de asociarse fármacos inmunosupresores para intentar frenar el mecanismo inmunológico. Dentro de este grupo destaca por su eficacia la ciclofosfamida. Por otra parte, es de vital importancia el correcto tratamiento de las manifestaciones locales, principalmente la hipertensión arterial, la insuficiencia renal y la afectación neurológica así como vigilar y tratar las posibles complicaciones derivadas del tratamiento inmunosupresor, donde destacan las infecciones. En casos de vasculitis refractarias pueden ser útiles las inmunoglobulinas endovenosas y los anti-TNF, como etanercept o infliximab. La plasmaféresis se reserva para la PAN asociada al Virus de la Hepatitis B y para las vasculitis refractarias, en especial en complicaciones graves como la hemorragia pulmonar o la insuficiencia renal que precise diálisis.

¿Cuál es el pronóstico?

El pronóstico de estos pacientes depende en gran medida del grado de lesión y el número de órganos afectados. Sin embargo, ha variado sustancialmente en base a la incorporación de los diversos tratamientos antes mencionados. Previo a la introducción de los corticoides, la supervivencia a los 5 años estaba en torno al 10-15%; ascendió al 50-60% tras la incorporación de los mismos, y al 80% con la asociación de la ciclofosfamida. A cambio, han aumentado las complicaciones vasculares e infecciosas en relación con la mayor supervivencia lograda y por la terapia inmunosupresora.

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