Hipertension arterial: diagnóstico y tratamiento

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? Vídeo: ¿Qué es la presión arterial?

¿Cómo se diagnostica y estudia la hipertensión arterial?

¿De que forma se llega al diagnóstico?: La hipertensión arterial suele diagnosticarse de forma casual, al realizarse una determinación de la tensión arterial por una revisión médica o simplemente por curiosidad. En este caso conviene comprobar que la medición ha sido correcta. Aun así es recomendable realizar alguna otra determinación (al menos dos más).

Por desgracia, con cierta frecuencia la hipertensión arterial se descubre al aparecer alguna de las consecuencias nocivas sobre la salud (problemas de corazón, insuficiencia renal, o lesiones cerebrales). ¿Qué pruebas pueden hacerse para estudiar una hipertensión arterial?: Los estudios deben ir dirigidos a averiguar el posible origen de la hipertensión arterial, los mecanismos implicados en su aparición, la existencia de otras alteraciones que aumenten el riesgo de presentar algún problema cardiovascular (hipercolesterolemia, hiperglucemia, etc...), la repercusión que haya producido a nivel de diversos órganos, y determinar que tratamiento es el mejor.

Entre los estudios dirigidos a determinar la presencia de hipertensión arterial y su posible origen, se incluye un interrogatorio médico exhaustivo (cuando empezó o se diagnosticó la hipertensión, cómo ha evolucionado ?de forma progresiva, constante o en crisis-, cómo se ha controlado, qué molestias le ha producido) incluyendo una valoración de antecedentes familiares o la búsqueda de algún dato clínico que indique un trastorno clínico asociado o responsable de la hipertensión (fatiga, pies hinchados). 

Es importante una adecuada exploración física dirigida sobretodo a buscar estigmas que hagan sospechar alguna enfermedad (edemas, auscultación anómala o pulsos periféricos asimétricos). En los estudios analíticos se incluyen un examen de la función renal, un estudio del sedimento urinario, determinar las cifras de glucosa, lípidos (incluidas sus diferentes fracciones) así como la determinación de los electrolitos más importantes del organismo (sodio, potasio y calcio). Es conveniente un estudio cardiológico que debe incluir un electrocardiograma y a ser posible una exploración ecocardiográfica.

Finalmente es útil la realización de una radiografía de tórax y de un examen ecográfico abdominal intentando visualizar el tamaño y morfología de los riñones e incluso su irrigación mediante técnicas de ecografía doppler. La oportunidad de realizar otros estudios dependerá de la facilidad de control, gravedad y posible causa de la hipertensión arterial (monitorizaciones continuas de la tensión, ecografías, TAC o estudios isotópicos, radiológicos vasculares y endocrinológicos).

Otras pruebas van dirigidas a evaluar de forma más exacta la repercusión de la hipertensión arterial así como la existencia de otros factores de riesgo vascular como el estudio mediante imagen de las coronarias o de la posible existencia de zonas de mala irrigación en el corazón como el empleo de ecocardiografía con estrés farmacológico, excreción de proteínas por la orina (concretamente la albúmina), estudio ecográfico de las arterias carótidas, o un análisis completo del metabolismo lipídico o incluso de sustancias que cada vez se relacionan más con la patología cardiovascular (Homocisteina, etc...).

¿Cómo se trata?

Todavía exista un 20-30% de hipertensos que no saben que lo son y de los que lo saben, sólo reciben tratamiento un 50-60% y sólo consiguen tener una tensión arterial correcta no más de un 20-30%. Para tratar la hipertensión arterial en primer lugar se debe actuar sobre los factores implicados en su aparición.

Es recomendable evitar el sedentarismo, hacer un ejercicio físico suave y aeróbico, controlar el peso, evitar o reducir la sal de la dieta y controlar el nivel de estrés además de eliminar cualquier hábito tóxico (especialmente el tabaco). Si esas medidas no son suficientes, conviene recurrir a un tratamiento farmacológico. Existe una gran variedad de medicamentos para el tratamiento de la tensión arterial. Se empieza habitualmente por un tipo de medicamento, y si no es suficiente se asocia otro que potencie el efecto incluso a dosis bajas para evitar molestias.

Medidas higiénico dietéticas: Son las fundamentales, y aquellas que deben agotarse antes de iniciar el tratamiento farmacológico. En este sentido señalar que se debe dedicar atención al posible sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, hipercolesterolemia, exceso de consumo de alcohol o de sal.

?Cuidar el peso: Siendo más concretos se puede decir que el peso (calculando el índice de masa corporal dividiendo el peso por el cuadrado de la altura) no debe ser superior a 25 en el hombre ó 23 en la mujer. Es fundamental cuidar la dieta para controlar el peso, pero casi siempre supone una herramienta fundamental la realización de ejercicio físico.

? Ejercicio físico: Un ejercicio físico adecuado es el denominado aeróbico, que se puede realizar andando a paso rápido y durante 45 minutos todos los días o al menos tres de la semana. Otro tipo de ejercicio debe ser consultado, por el riesgo de producirse un incremento brusco de la tensión arterial o desencadenar una crisis cardíaca. Por eso puede ser contraproducente hacer un tipo de ejercicio físico brusco y agotador. Una buena preparación es importante así como seguir los consejos dados por su servicio médico.

? Dieta: El colesterol total no debe superar la cifra de 200 mg%. Si estuviese elevado habría que restringir de la dieta las grasas animales y, si no es suficiente, añadir tratamiento farmacológico. En cuanto al alcohol se recomienda no ingerir más de 30 gr/dia de etanol (lo cual se consigue no sobrepasando los 300 ml de vino ó 720 ml de cerveza ó 60 ml de whisky). Se ha hablado del papel cardioprotector del vino tinto gracias a la presencia de determinadas sustancias como los taninos. Por ello se recomienda habitualmente ingerir un vaso (220 ml) de vino tinto al día. 

Referente a la sal se recomienda inicialmente practicar una dieta estricta sin sal durante dos semanas y valorar si con ello se consigue una disminución de las cifras de TA. De no ser así el consejo es mantener al menos una dieta pobre en sal (6-7 gr/dia). No todas las hipertensiones responden a la restricción en el consumo de sal, sin embargo, eso no debe suponer evitar cierta restricción en su consumo.

Una ingesta libre de sal podría comprometer la eficacia de un teórico tratamiento hipotensor. Tomar esa determinación dependerá del servicio médico responsable. Por supuesto, es importante promover en todo caso el consumo de alimentos frescos, especialmente de fruta. En todo caso, un servicio médico puede ofrecer un modelo de dieta ajustado a la presencia de esa hipertensión unida o no al sobrepeso, o anomalías metabólicas.

? Tratamiento farmacológico: Son innumerables los medicamentos indicados para el tratamiento de la hipertensión arterial. Hay diversas familias de fármacos útiles para el tratamiento de la hipertensión arterial, algunos actúan sobre el corazón disminuyendo la fuerza ( y casi siempre la frecuencia) del latido, otros disminuyen la resistencia de la sangre dilatando las arterias (de forma directa o bloqueando los estímulos que los contraen muchas veces procedentes del sistema nervioso central), algunos mejoran el manejo de la sal por parte del riñón o favorecen la pérdida de líquidos.
- Diuréticos: Favorecen la pérdida de sodio por la orina principalmente, y por supuesto de agua. Son baratos y con una prolongada presencia en el mercado. Presentan como efectos secundarios fundamentalmente anomalías metabólicas.

- Beta-bloqueantes: Bloquean receptores beta simpáticos, y a través de este bloqueo tienen una acción cardiodepresora y vasodilatadora. Su precio no suele ser excesivo y junto a los diuréticos son de los que se tiene más experiencia. Como efectos secundarios pueden interferir en el metabolismo de los hidratos de carbono y en la perfusión distal en personas con problemas importantes de arteriosclerosis, aunque se ha avanzado mucho en su cardioselectividad siendo además importantes por su efecto cardioprotector. Es recomendable vigilar su empelo en pacientes con insuficiencia cardíaca, diabéticos o personas con enfermedades pulmonares, aunque no puede hablarse de contraindicaciones.

- Calcio antagonistas: Son fármacos con una gran capacidad vasodilatadora aunque algunos de ellos tienen también una acción cardiodepresora. Pueden tener efectos secundarios en forma de dolores de cabeza, presencia de edemas en extremidades y episodios de sensación de calor, aunque con los nuevos derivados se intentan minimizar.

- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o IECAs: Actúan sobre un eje hormonal (sistema renina-angiotensina) involucrado en el manejo del sodio a nivel renal y la contracción de los vasos periféricos. Son capaces de reducir la pérdida de proteínas por la orina y tienen un efecto nefroprotector, especialmente en hipertensiones asociadas a enfermedades renales proteinúricas. Pueden producir anomalías metabólicas como hiperpotasemia e influir de forma perjudicial sobre la función renal al menos inicialmente cuando existe una importante enfermedad vascular.

- Antagonistas de los receptores de la aldosterona o ARAII: Son fármacos que bloquean la acción final del eje renina-angiotensina, a nivel de los receptores tipo II de la aldosterona. Son similares a los anteriores aunque no son excluyentes a la hora de tratar ciertas hipentensiones por su papel también nefroprotector, sobre todo cuando existe una pérdida importante de proteínas por la orina.

- Alfa-beta bloqueantes: Son medicamentos con capacidad de bloquear receptores alfa y beta simpáticos. Tienen una acción cardiodepresora y vasodilatadora, aunque depende de los receptores bloqueados (puede producirse un efecto paradójico). Incluyen los antagonistas centrales alfa adrenérgicos que actúan sobre el sistema nervioso central, disminuyendo el tono simpático con aumento del vagal. Favorecen la vasodilatación periférica. También se incluyen los bloqueantes alfa 1 adrenérgicos periféricos Tienen una acción vasodilatadora periférica arterial y venosa. Pueden producir una caída excesiva de la tensión arterial al ponerse de pie o hipotensión ortostática. Son empleados con frecuencia en personas con problemas de dinámica prostática.

- Vasodilatadores directos: En esta familia se incluye un fármaco con una gran capacidad vasodilatadora, el minoxidil. Suele producir un aumento del vello y un aumento del pulso, por lo que requiere su utilización conjunta con otros fármacos.

Respecto a la introducción de fármacos hipotensores, se recomienda empezar por diuréticos y betabloqueantes, salvo que exista alguna característica que indique otro tratamiento. Por ejemplo en los hipertensos jóvenes o con enfermedad coronaria isquémica se emplean sobretodo los beta-bloqueantes, en los diabéticos o hipertensos con pérdida de proteínas por la orina los IECAs o ARAII, en los pacientes de edad avanzada, varones y con problemas de próstata los bloqueantes alfa 1 adrenérgicos periféricos.

¿Cuál es el fármaco ideal para controlar la hipertensión arterial?

Teóricamente aquel medicamento que regule la tensión arterial a lo largo de todo el día, con un mínimo número de pastillas, con una tolerancia perfecta y sin efectos secundarios. Cada vez se está recurriendo al empleo combinado de medicamentos a dosis bajas. De esta forma se intentan reducir los efectos secundarios y mejorar la eficacia al combinar diferentes mecanismos de acción (muchas veces potenciados entre ellos).

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