El cuidado al paciente anticoagulado

Hay muchos tipos de anticoagulantes dependiendo de su mecanismo de acción. Los más conocidos son los «antivitamina K». Dentro de este grupo, el acenocumarol (Sintrom) y la warfarina (Aldocumar) son los dos antivitamina K más utilizados en España. Actúan inhibiendo la síntesis de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K. Necesitan un tiempo desde que se toma la primera dosis hasta que se tiene un efecto clínico de anticoagulación, por lo que es posible que un paciente no esté anticoagulado (protegido), aunque esté tomando la medicación. Es decir, su efecto es poco predecible, además de estar sometido a oscilaciones relacionadas con la alimentación, actividad, estado de salud y otros condicionantes. Por eso es necesario realizar una dieta estricta, controles frecuentes de sus niveles y suele precisar ajustes de dosis a lo largo del periodo de tratamiento.

 Los «anticoagulantes de acción directa» actúan inhibiendo factores concretos de la coagulación, sin interferencia por los niveles de vitamina K. Al no mediar otro condicionante que el propio bloqueo del fármaco sobre el mecanismo de coagulación, su efecto es «directo», predecible y, por lo tanto, no condicionado ni alterado por factores como la dieta. Esto hace que los anticoagulantes de acción directa sean los fármacos más eficaces y seguros para prevenir trombosis y embolismos.

En España existen cuatro anticoagulantes de acción directa comercializados, con algunas diferencias entre ellos en cuanto a mecanismo específico de actuación (punto exacto del mecanismo de anticoagulación sobre el que interfieren), pauta de administración (una o dos veces al día), precauciones en grupos concretos de pacientes (determinados índices de función renal, peso o administración de medicación concomitante) y disponibilidad de agente reversor. Estos son los agentes disponibles en nuestro medio (entre paréntesis se anota el nombre comercial): Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa), Edoxasban (Lixiana), Rivaroxaban (Xarelto).

Por último, hay una serie de anticoagulantes inyectables que se administran por vía subcutánea o intravenosa. Su utilización suele limitarse a periodos transitorios, como en el intervalo anterior y posterior a una intervención quirúrgica, o como refuerzo durante fases de transición con los antivitamina K (cuando se inicia o reanuda su administración, momentos en los que se detecta que el control no es adecuada, etc). En este grupo destacan las heparinas (heparina no fraccionada - intravenosa- y heparinas de bajo peso molecular) y el fondaparinux (subcutáneo).

¿Qué tipo de patologías se suelen tratar con este tratamiento? 

Los pacientes en los que se prescriben anticoagulantes de acción directa son aquellos que tienen patologías con riesgo de formación de trombos o que ya han sufrido alguna trombosis/embolismo y, por tanto, se quiere evitar una recurrencia (nuevo episodio). Estas patologías son:

a. Fibrilación auricular: es una arritmia generada en las aurículas, que pasan de contraerse de forma ordenada a adquirir un ritmo caótico e irregular. La sangre queda estancada en su interior. Si pensamos en el agua de un estanque, la falta de un flujo adecuado hace que se forme fango en la superficie. En el caso de la fibrilación auricular, el «fango» de la sangre son trombos. Y si no se previene su formación (con el uso de agentes anticoagulantes), salen a la circulación (a través de las arterias) y pueden bloquear el flujo, lo que ocasionará ictus cerebrales, embolismos de extremidades, trombosis a diferentes niveles.

b. Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar: en este caso, el estancamiento de la sangre no ocurre en las aurículas, sino en vasos sanguíneos. Generalmente es en venas de las extremidades inferiores (trombosis venosa).

- Hay personas con mayor predisposición a la trombosis, como aquellas con obesidad, inmovilización prolongada o algunos tipos de cáncer.

- También hay un pequeño grupo de individuos que, por mutaciones en algunos genes de moléculas que intervienen en el proceso de coagulación, presentan una predisposición familiar a padecer trombosis.

- Un caso particular es la relacionada con cirugía traumatológica. Determinadas personas y determinadas intervenciones necesitan prevenir el desarrollo de trombos en estas situaciones, pero se hace con dosis inferiores a las que se utilizan en una anticoagulación completa, Por este motivo, en lugar de «tratamiento» con anticoagulantes, se habla de «profilaxis».

- Cuando una persona ha sufrido un embolismo pulmonar, el tratamiento se realiza con anticoagulantes que, después de la fase aguda, pueden mantenerse durante un intervalo temporal o bien recomendarse de forma indefinida. El tiempo de tratamiento depende de la suma de factores de riesgo. Se estudia cada caso concreto para considerar la indicación de anticoagulación y la duración de la misma.

c. Enfermedad arterial coronaria/ enfermedad arterial periférica: algunos pacientes con un evento coronario (síndrome coronario agudo/infarto de miocardio), evidencia de una enfermedad ateromatosa significativa y sintomática de arterias coronarias o arterias a otros niveles (enfermedad arterial periférica) son susceptibles de añadir a su tratamiento antiagregante (en que reduce la agregación plaquetaria) dosis bajas de uno de los agentes de acción directa, en concreto, Rivaroxaban (Xarelto). Esta indicación se basa en el beneficio en cuanto al pronóstico cardiovascular que se ha demostrado en este grupo de pacientes. La indicación debe ser establecida de forma individual por el médico responsable y no todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria o periférica son subsidiarios del mismo.

d. Portadores de prótesis valvulares cardiacas: algunos pacientes con prótesis valvulares cardíacas precisan tratamiento anticoagulante para evitar que se formen trombos en la prótesis. Sin embargo, en este caso, los anticoagulantes de acción directa no son los indicados y se debe de elegir otro agente para cubrir el riesgo de trombosis. 

¿Qué precauciones se deben tomar con un paciente en tratamiento con anticoagulantes orales directos?  

Los pacientes bajo tratamiento anticoagulante con agentes de acción directa pueden hacer una vida normal o casi normal, con una serie de recomendaciones y precauciones. El principal riesgo es que, debido a que la anticoagulación está interferida, fenómenos que precisan de un funcionamiento adecuado de la coagulación (por ejemplo, cuando nos hacemos una herida, nos pinchamos o nos damos un golpe y se forma un hematoma), se puede retrasar la formación del trombo o coágulo que taponaría el sangrado. En consecuencia, se podrían producir hemorragias mayores de lo deseable y que, a veces, pueden llegar a ser clínicamente importantes.

Por eso, todo paciente anticoagulado es educado sobre la importancia de llevar una tarjeta identificativa en la que se documenta que está bajo este tratamiento. En caso de emergencia (por ejemplo, un golpe en la cabeza que le deje inconsciente), la persona que le atiende puede dirigir la ayuda urgente a una hemorragia intracraneal.

En esta tarjeta se recogen datos del paciente, del tratamiento (nombre, dosis, pauta de administración), de otros tratamientos que esté recibiendo, analíticas y revisiones, así como información de contacto del médico o centro sanitario donde se le realizan los seguimientos: 

Otras cuestiones importantes que todo paciente con este tratamiento debe tener en cuenta:

Tomar la dosis siempre a la misma hora (una o dos veces al día, según el caso), ya que el efecto del fármaco es de 12 o 24 horas. Los cambios de horario -retraso o adelanto de dosis- le exponen a un aumento de riesgo de trombosis o hemorragia, respectivamente.

Si olvida tomarse una dosis, puede tomarlo dentro de las seis horas siguientes, para el caso de Apixaban (Eliquis) o Dabigatran (Pradaxa), y dentro de las doce horas siguientes para el caso de Edoxaban (Lixiana) o Rivaroxaban (Xarelto). Nunca debe recuperarse la dosis en la siguiente toma, porque crearía un exceso de función anticoagulante que aumentaría el riesgo de sangrado.

Si le programan una intervención quirúrgica, por pequeña que sea, advierta al personal sanitario de su condición de paciente anticoagulado. Dependiendo del tipo de intervención, le indicarán si puede continuar con el tratamiento o si debe omitir alguna dosis antes o después del procedimiento.

Nunca interrumpa el tratamiento por su cuenta.

Si su tratamiento es Dabigatran (Pradaxa), debe saber que, en el caso de un sangrado grave o necesidad de una cirugía urgente (i.e., una apendicitis), hay un agente reversor que se le podría administrar. Su actuación hace de antídoto del fármaco y permite que sus mecanismos de coagulación se restauren en 5-10 minutos, de forma que se interrumpiría el sangrado/ no se retrasaría la intervención. El nombre de este agente es Idarucizumab (Praxbind).

No hay ninguna contraindicación alimentaria, como ocurre en el caso de los fármacos antivitamina K.

Deben tener precaución de evitar deportes de contacto, ya que estarían expuestos a un riesgo aumentado de hemorragia.

¿Qué cuidados deben realizarse a un paciente en tratamiento con anticoagulantes orales directos? (analítica mensual, variación dosis...) 

En general, una de las ventajas de los anticoagulantes de acción directa es que su efecto es predecible y estable. A diferencia de los antivitamina K, una vez establecida la dosis y pauta en cada paciente, no se necesita un control de anticoagulación. Su médico le realizará una analítica antes de iniciar el tratamiento para decidir el ajuste concreto, y otra para comprobar que todo es correcto a los tres meses (hemograma, función renal, pruebas de función hepática, fundamentalmente). En el seguimiento, la mayoría de los pacientes pueden ser seguidos con una analítica anual (la misma que se utilice para su control de colesterol, azúcar, tiroides, etc.). En algunos pacientes, esos tiempos se adelantan porque haya algún tipo de enfermedad crónica adicional (por ejemplo, una insuficiencia renal), o en caso de que el paciente tenga una agudización por otro motivo (infecciones, diarreas, vómitos) que puedan alterar el metabolismo.

Amelia Carro
Especialista en Cardiología en el Instituto Corvilud (Asturias) y miembro de Top Doctors:. https://www.topdoctors.es/doctor/amelia-carro-hevia