Exploración del equilibrio

Una vez se da por finalizada la anamnesis el médico procederá a realizar un examen físico con el objeto de conocer el estado funcional del sistema vestibular. Se inicia por un examen otorrinolaringológico completo: de los oídos, nariz, boca y garganta. Es fundamental determinar el aspecto del oído externo o medio implicadas en la producción de vértigo. El examen detallado del resto de estructuras permite además valorar la integridad funcional de al menos 4 de los 12 nervios denominados como "pares craneales". Estos se originan en áreas del sistema nervioso central de donde salen a través de determinados agujeros en la base del cráneo. Tienen relación con ciertas estructuras del equilibrio; su integridad funcional es un dato importante para excluir una causa neurológica para su vértigo. A continuación el sistema vestibular se estudia por medio del examen detallado del reflejo vestíbulo-oculomotor. Como se ha dicho ya, es el que permite al sujeto mantener estable la mirada durante los movimientos que realiza continuamente. Estos se detectan y registran en el oído interno y por medio de una serie de conexiones nueronales contacta con los diversos músculos que mueven el ojo, asegurando un desplazamiento ocular en sentido contrario al del movimiento detectado, a igual velocidad y con un mínimo retraso de tiempo.

Como es lógico si se va  a explorar un reflejo entre el sistema vestibular y el movimiento ocular primero se explora la capacidad de mover espontáneamente los ojos. Para esto se le pide que mire a uno y otro lado, arriba y abajo así como que siga un objeto en movimiento. Además se determina si en posición de reposo, mirando al frente, existe o no algún movimiento espontáneo rítmico e involuntario (nistagmo); si así fuera hay que anotar la dirección y sentido en que bate. Esta exploración se repetirá utilizando unas gafas especiales, las gafas de frenzel o un equipo de videocámara acoplado a una máscara especial. El objetivo es anular la fijación visual y desenmascarar algún tipo o forma especial de nistagmo que es inhibido precisamente por la función visual. Nuevamente si apareciera un nistagmo se valora su dirección y sentido.

El siguiente paso es explorar el reflejo vestíbulo-oculomotor provocado por movimientos bruscos de la cabeza. El explorador sujeta la cabeza del paciente y la mueve bruscamente hacia un lado o hacia otro: el movimiento es de muy poca amplitud pero muy rápido. La indicación que se le da al paciente es que mantenga la vista al frente. Lo que se valorará es qué ocurre con los ojos del paciente: en condiciones normales el ojo se mantiene fijo y estable mirando al frente pero, si hay un problema en el oído del lado hacia el que movemos bruscamente la cabeza el ojo se desplaza en esa dirección para ejecutar unas pequeñas correcciones en dirección contraria facilmente visibles por el explorador.

Esta prueba o "maniobra óculo-cefálica" nos delimita el problema y lo concreta muy bien. Complementario de lo anterior es el estudio de la motilidad ocular despues de "agitar" la cabeza. En este caso se realizan unos 10-15 ciclos de movimientos hacia la derecha e izquierda, más o menos rápidos, sin la brusquedad de la prueba anterior y sin detenerse. Una vez finalizados esos movimientos el ojo, en condiciones normales permanece estable; en caso de alteración del sistema vestibular se produce un nistagmo que dura aproximadamente unos 20 segundos. Este "nistagmo de agitación cefálica" es un signo muy claro y se correlaciona con la sensación de inestabilidad y/ o mareo  que refieren los pacientes al deambular.

Hay un estudio muy importante que se realiza con el máximo detalle que es el del " nistagmo de posición". Esto es, si el adoptar determinadas posiciones aparece o no un nistagmo. Se explora con el paciente en decúbito supino, lateral derecho, lateral izquierdo y decúbito supino con hiperextensión de la cabeza. Lo que se busca es ver si en esa posición hay o no nistagmo. En la "maniobra de Dix-Hallpike" lo que se busca es si al adoptar una determinada posición aparece o no nistagmo. Esta se realiza partiendo de una posición de sentado con la cabeza girada hacia derecha o izquierda. a continuaciónse lleva al paciente bruscamente hacia atrás y se le deja con el cuerpo horizontal y la cabeza (girada) extendida unos 30 grados también. Pasados 1-2 minutos se reincorpora al paciente a la posición de sentado. El médico valora la existencia o no de nistagmo. Estas pruebas son específicas en el caso del vertigo posicional paroxístico benigno; en esta enfermedad además del nistagmo el paciente percibe una breve e intensa sensación de vértigo. Es necesario conocer la influencia que determinadas maniobras o hechos tienen en la motilidad ocular: un sonido intenso, cambios de presión en el conducto auditivo externo, maniobra de Valsalva, la hiperventilación, una cierta torsión o giro del cuello, etc. Todo esto se realiza de acuerdo con los datos obtenidos en la historia clínica.

La exploración del equilibrio es más compleja y tediosa; además la información que aporta es, en la mayoría de los pacientes con vértigo, poco especifica. Ahora bien, cuando lo que aqueja al paciente es la sensación de mareo o de inestabilidad, puede ser muy importante.Se valoran diversos fenómenos con las siguientes pruebas.

? Pueba de Rombreg. Es fundamental que el paciente se posicione bien con los pies formando un ángulo de 25º abierto hacia fuera y hacia delante manteniendo la vista en un punto a 1-2 m. A continuación, con los ojos cerrados se valora durante 1 minuto la existencia o no de desviación corporal hacia uno u otro lado o hacia delante y atrás.

? Prueba de Fukuda ( tambien donominada de Unterberger). Es una marcha simulada ( dar pasos en el sitio sin moverse) con los ojos cerrados y los brazos al frente.  Cuando hay una alteración vestibular, el paciente se desplaza y/o se gira hacia el lado lesionado.

? Prueba de Babinski-Weil. se dice al paciente que ande con los ojos cerrados hacia delante y atrás 10 veces en un amplio espacio. Si padece una afección laberíntica, se desvía de la línea recta y se inclina a un lado cuando camina hacia delante y al otro cuando camina hacia atrás.

Al cerrar los ojos en todas estas exploraciones, debemos tener en cuenta la diferencia de respuesta al llevarlas a cabo con los ojos abiertos y cerrados. El paciente se sitúa de pié.

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