Histeroscopia diagnóstica y quirúrgica

¿Qué es?

La histeroscopia es un método de diagnóstico que consiste en introducir una lente a través del cuello del útero para visualizar la cavidad uterina. A la lente se le puede adaptar una cámara y ésta conectarse a un monitor para que la exploración sea más sencilla e igualmente se puede adaptar un vídeo para grabar las imágenes que se van obteniendo.

Como la cavidad uterina es un espacio virtual (está cerrado, salvo que algo lo distienda) hace falta ayudarse durante la histeroscopia de un medio que distienda dicha cavidad. Actualmente los medios que se utilizan son de dos tipos: gaseosos (CO2)o líquidos -suero salino, solución de glicina al 3%, Dextrano-. Para la histeroscopia diagnóstica generalmente se utiliza CO2 o suero salino.

¿Qué indicaciones tiene?

En general se puede decir que la histeroscopia sirve para estudiar el endometrio morfológica y funcionalmente. Así las indicaciones pueden ser alteraciones del ciclo menstrual y metrorragias, estudios de esterilidad o infertilidad (abortos de repetición), para diagnosticar alteraciones morfológicas de la cavidad uterina (pólipos, miomas, hiperplasia), se pueden localizar cuerpos extraños, restos placentarios o para estudiar y controlar malformaciones uterinas (tabiques).

La histeroscopia también puede ser quirúrgica como se verá en otro apartado.

Mediante la observación directa del endometrio, se puede observar también si está en la primera fase del ciclo (endometrio proliferativo) o en la segunda fase del ciclo, lo cual es signo de ovulación (endometrio secretor).

¿Qué contraindicaciones tiene?

Existen pocas contraindicaciones, pero hay una que es absoluta que es el antecedente reciente de infección pélvica aguda o de repetición reactivada por alguna técnica diagnóstica semejante.

El embarazo es otra contraindicación absoluta.
Existen contraindicaciones relativas, como por ejemplo la lesión uterina reciente, que puede consistir en una perforación o el conocimiento cierto de la presencia de una tumoración maligna dentro del útero.

¿Qué preparación necesita?

Conviene que la paciente esté en la primera fase del ciclo, lo que significa nada más acabar la regla y antes de la ovulación.

Antes de realizar la histeroscopia , la noche previa y ese mismo día por la mañana puede tomar un espasmolítico o un antiprostaglandínico junto con un sedante suave.

La paciente se coloca en posición ginecológica y se abre la vagina con un espéculo. Posteriormente se limpia la vagina y el cuello del útero con una solución de yodo y se pinza el cuello para sujetarlo. A continuación se adapta el histeroscopio al canal a través del orificio cervical externo y se van introduciendo lentamente haciendo que el gas o el medio de distensión dilate el orificio cervical interno. En ocasiones hace falta administrar anestesia en el cuello del útero, que se realiza mediante varias inyecciones en él.

Después de la exploración conviene que la paciente se queda echada durante 5 ó 10 minutos.

¿Qué riesgos tiene?

Si la técnica se hace con cuidado, puede que no se produzca ninguna complicación, salvo algunas reacciones vasovagales (disminución de la tensión arterial) por dolor durante la exploración. Puede resultar especialmente difícil la entrada en la cavidad del útero por estenosis del orificio cervical interno, lo cual puede favorecer que se realice una falsa vía, es decir se introduce el histeroscopio por una zona distinta del orificio cervical interno.

Esto es especialmente difícil que suceda cuando se realiza sin anestesia o con poca anestesia local. De igual manera, se puede llegar a producir un orificio en la pared uterina, que se llama perforación uterina.

Otra complicación, también poco frecuente, es la embolia de CO2, que consiste en paso de medio de distensión gaseoso a la circulación general. Ésto se suele producir cuando se produce un sangrado importante durante la exploración y la presión del gas es elevada. Puede ser una complicación importante que requiere ingreso hospitalario y oxigenación de la paciente.

El sangrado es otra complicación.

¿Pueden existir complicaciones tardía?

Son infrecuentes también. Pueden producirse infecciones endometriales, es decir endometritis.

Histeroscopia quirúrgica

Cuando la misma técnica histeroscópica ya comentada se utiliza para tomar muestras, resecar formaciones endometriales o intervenir, se denomina quirúrgica.
Dado que se produce sangrado y si existe sangrado con CO2 riesgo de embolia gaseosa, y no se logra visibilidad, debe realizarse con medios de distensión líquidos. Si no se utiliza electrocirugía o ésta es de tipo bipolar, se pueden utilizar cualquiera de los tres medios de distensión líquidos ya comentados.
Si la electrocirugía es de tipo monopolar debe realizarse siempre la histeroscopia con Glicina o Dextrano.

Según el tipo de histeroscopio quirúrgico que se utilice a veces es preciso dilatar el orificio cervical interno para introducir el aparato a través de éste. Según la necesidad de dilatar el orificio cervical interno se precisa más o menos anestesia y con frecuencia la histeroscopia quirúrgica se hace con anestesia epidural, raquídea o general.

Se puede hacer de forma ambulatoria si la lesión a resecar es especialmente pequeña, con poco riesgo de complicaciones y la anestesia no supone un inconveniente para el alta o con ingreso mínimo de 24-48 horas.

¿Qué preparación necesita?

La preparación de la paciente en esta histeroscopia depende de qué es lo que se vaya a realizar. En ocasiones es conveniente suspender las reglas durante 2 a 4 meses como preparación del endometrio, por ejemplo en casos de resección de miomas uterinos o de tabiques, con lo que sangra menos y se tiene mejor visibilidad.

En otras ocasiones no hace falta preparar el endometrio, sino que simplemente se esté en la primera fase del ciclo.

Mediante la histeroscopia quirúrgica se pueden tratar patologías como pólipos endometriales, miomas submucosos, se pueden resecar tabiques uterinos realizar liberación de adherencias en el síndrome de Asherman.

¿Qué riesgos tiene?

Se pueden producir complicaciones con más frecuencia que en la histeroscopia diagnóstica. Además de la creación de la falsa vía o de la perforación uterina, otra complicación puede ser la intravasación de glicina a la circulación sanguínea, con lo que se produce una hiperhidratación, aumenta el líquido en la sangre, disminuyendo el sodio. Si es mucha la cantidad de glicina que pasa a la sangre, la complicación puede ser seria y puede conllevar edema cerebral. Para ello siempre se calcula durante la intervención lo que entra de glicina en la circulación de la paciente. Si existe mucha cantidad, se suspende la intervención y se pide una analítica. El tratamiento es sencillo.

Otras posibles complicaciones

Son las quemaduras si se utiliza electrocirugía en zonas que no debe intervenirse.

Lo importante de estas quemaduras es que posteriormente se pueda producir una perforación del útero donde se ha producido la quemadura.

Como se ha comentado antes, también son posibles los riesgos de endometritis y ocasionalmente pueden producirse hemorragias importantes, según el tipo de intervención.

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